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Hábitos en la alimentación parte 2 - Monografía



 
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Vivir con diabetes.



Algunos aspectos prácticos.



La diabetes no debería, en términos generales, suponer ninguna clase de limitación para las actividades de la vida diaria. Sin embargo, hacer compatible el mantenimiento de un buen control con la realización de una vida normal, integrada en las actividades sociales, laborales y de esparcimiento habituales, requiere el conocimiento de algunas normas esenciales. En este apartado vamos a tratar de algunas de tales normas prácticas.

A. VIAJES Y VACACIONES.



Una persona con diabetes puede realizar cualquier tipo de viaje y escoger cualquier ambiente para sus vacaciones. No existen prohibiciones en este aspecto ni tampoco recomendaciones especiales.
Durante los periodos de vacaciones, es habitual que se produzca un cambio en los horarios y en el ejercicio físico que pueden requerir pequeños ajustes en el tratamiento, especialmente en la dosis y horarios de la insulina.

Un buen ejemplo de tales ajustes es el debido al cambio de la hora de levantarse. No se puede pretender que una persona con diabetes que, durante su tiempo de trabajo se levanta a las 7 de la mañana continúe haciéndolo durante las vacaciones. El cambio no representa ningún problema para personas tratadas solo con dieta o con pastillas. Para la persona que se inyecta insulina, será necesario un ajuste del horario de sus comidas que permita mantener la coincidencia entre estas y el momento en que la insulina tiene su acción máxima. Conviene consultar con el médico, antes de la partida, el tipo de ajustes necesarios para un caso particular, ya que, debido a la individualización del tratamiento, no existen normas generales.
Cuando se hagan necesarios cambios, la persona con diabetes debería aumentar la frecuencia del autoanálisis, con el fin de comprobar el resultado de los ajustes y de corregirlos en caso necesario.

Durante los viajes, algunas normas resultan esenciales:

1. Llevar siempre a mano el material necesario para la inyección de insulina y la determinación del azúcar en sangre.
2. Nunca debe dejarse la insulina y demás materiales en la maleta, sino que deben ir con el equipaje de mano, dentro de un “maletín básico” que después describiremos. Los compartimentos de equipajes de los aviones pueden alcanzar temperaturas muy bajas.
3. Si se prevé que la insulina puede ser sometida a temperaturas altas, introducirla en un termo previamente enfriado.
4. Llevar siempre azúcar y alimentos extra (frutas), por la posibilidad de una hipoglucemia.
5. En caso de viajes largos por carretera, parar y tomar algún alimento cada 2 horas. Si la persona con diabetes es el conductor, esta precaución será especialmente importante. Parar inmediatamente al menor síntoma sospechoso de hipoglucemia.
6. En caso de excursiones a pie, nunca estrenar calzado el día de la excursión.
7. Los viajes transoceánicos en avión, pueden obligar a cambios del tratamiento con insulina, como consecuencia de los cambios de horario. Cada caso debe consultarse con el médico quién realizará los ajustes necesarios, dependientes de los horarios de vuelo y de los cambios de zona.

Maletín básico de viaje:



De acuerdo con lo que venimos diciendo, la persona con diabetes debería preparar para sus viajes un maletín que contenga:
- Insulina en cantidad suficiente (especialmente si viaja a un país en el que no sabe con seguridad si podrá adquirirla).
- Dispositivo para inyección (jeringa, plumas).
- Tiras reactivas para la determinación del azúcar en sangre.
- Medidor de la glucemia.
- Lancetas u otro dispositivo para la punción en el dedo.
- Tiras reactivas para acetona en orina.
- Azúcar y/o alimentos de absorción rápida (galletas, frutas, zumos..)
- Glucagón.

B. CONSERVACIÓN DE LA INSULINA.



Para el caso de jeringa precargada, puede conservase a temperatura ambiente durante 4 semanas la que esté en uso, el resto deberá mantenerse en nevera entre 4 y 8º C, hasta el momento de su utilización. En el caso de los viales estos deben permanercer en la nevera.
La insulina no debe ser sometida a temperaturas extremas tanto por frío como por calor. Nunca debe dejarse, por tanto en la guantera de un coche, sobre un radiador u otra fuente de calor. Tampoco debe quedar expuesta a la luz directa del sol, independientemente de la temperatura.

C. TRABAJO Y DIABETES.



En general, las personas con diabetes no deben ser discriminadas a la hora de tomar un empleo. La diabetes no supone limitación alguna para la mayoría de los trabajos. Algunos estudios parecen incluso demostrar que el absentismo laboral es inferior en las personas con diabetes que en los no diabéticos.
Algunos trabajos, sin embargo, no son aconsejables para personas con diabetes y otros están explícitamente prohibidos.
No son aconsejables aquellos trabajos que impliquen una notable irregularidad en los horarios y en la alimentación, por la dificultad que suponen para un buen ajuste del tratamiento.
Por la misma razón, las personas con diabetes no deberían realizar trabajos que impliquen turnos cambiantes ( una semana por la mañana, otra por la tarde y la tercera por la noche). Para quienes estén en este caso, debería intentarse un cambio a turno fijo, siempre que sea posible.
Tampoco son aconsejables, aunque no estén prohibidos, aquellos trabajos que impliquen un riesgo físico grave, en caso de hipoglucemia. Como ejemplo, esta situación se daría en personas obligadas a trabajar a grandes alturas.

Los trabajos prohibidos a las personas con diabetes incluyen:
- Las fuerzas armadas. ( La diabetes es, incluso, eximente para el cumplimiento del servicio militar).
- Trabajos en los que una hipoglucemia pudiera significar riesgos graves para otras personas. Pilotos, conductores profesionales, etc..

D. PERMISO DE CONDUCIR.



Las personas con diabetes no pueden obtener los permisos de conducir de aquellas clases que implican profesionalidad (B2, C1, C2, E).
Para la obtención y renovación del permiso habitual para particulares (A1, A2 y B1), se requiere la presentación de un certificado médico que mencione el tipo de tratamiento. Este permiso está vedado a personas con diabetes que se inyecten 40 o más unidades de insulina, de una sola vez.

CORAZÓN.



LA ANEMIA



-DEFINICIÓN:



Es la disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre. Este parámetro no es un valor fijo, sino que depende de varios factores tales como la edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo. Decimos por tanto, que la anemia es una disminución del nivel de hemoglobina (Hb) o valor hematócrito (Hcto) por debajo de la media.
Consideramos que un paciente es anémico, cuando su masa eritrocitaria está lo suficiente disminuida como para no aportar el oxígeno necesario a las células. De cualquier manera, una caída brusca del Hb desde un valor previo también puede indicar la existencia de anemia, a pesar de no alcanzar los límites establecidos por debajo de los cuales es habitualmente considerado este diagnóstico.
Existen determinadas situaciones ( gestación, insuficiencia cardiaca, etc…), donde podemos observar un incremento del volumen plasmático, y aparecer entonces una anemia dilucional, debido a una expansión plasmática. Existen múltiples clasificaciones de las anemias, dependiendo del volumen de las hematíes, de la existencia de pérdidas hemáticas, de la existencia de efectos eritrocitarios, y así un fin de datos más, que complican desde un punto de vista docente la aproximación al estudio y a la exposición del síndrome anémico. Nos centraremos en el análisis de la anemia desde un punto de vista global.


-SÍNDROME ANÉMICO:



Con respecto a la sintomatología que puede presentar el enfermo con anemia, ésta puede ser muy variado, dependiendo fundamentalmente del proceso etiológico y también de la velocidad de instauración.
Una hemorragia masiva desencadenará un cuadro de disnea, palidez masiva, taquicardia y shock, pudiendo acabar con la vida del enfermo en muy poco tiempo; mientras que pequeños sangrados de manera crónica (hemorroides), pueden instaurarse progresivamente y ser muy tolerados por los enfermos que tan sólo mostrarán una astenia moderada pero progresiva y una intolerancia al esfuerzo
los síntomas más frecuentes que se han encontrado son. la astenia, cansancio e intolerancia al esfuerzo, que se hace cada vez más patente, apareciendo con mayor prontitud y ante menores esfuerzos. En ocasiones podemos observar cambios en el humor, disminución de la capacidad de concentración, irritabilidad e insomnio, relacionados con la falta de adecuada oxigenación cerebral.
La anemia produce en el organismo una serie de trastornos de tipo general que no coinciden con una enfermedad concreta y que se podrían resumir en la siguiente tabla:

- Manifestaciones generales: cansancio, disminución del dedeo sexual.
- Manifestaciones cardio-circulatorias: palpitaciones, fatiga tras el esfuerzo, tensión baja, inflamación en los tobillos.
- Manifestaciones neurológicas: dolor de cabeza, mareo, vértigo, somnolencia, confusión, irritabilidad. Ruidos en los oidos.
- Manifestaciones ginecológicas: alteraciones menstruales.
- Manifestaciones en la piel: palidez, fragilidad en las uñas, caída del cabello.
- En casos graves y agudos: piel fría y húmeda, disminución del volumen de orina, dolor en el pecho (ángor).

- CLASIFICACIÓN:



La anemia puede ser debida a diferentes causas y estas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tamaño de los glóbulos rojos (G.R.) . Este tamaño es diferente según la causa productora de la anemia. El tamaño de los glóbulos rojos viene determinado por un parámetro analítico llamado Volumen Corpuscular Medio (VCM), y que permite clasificar a las anemias en:

a) Anemia microcítica (VCM< 80FL)

Suelen implicar una síntesis anormal de Hb, habitualmente debido a fallos en la síntesis de globina ( Talasemias) o del grupo hemo ( anemias sideroblásticas) o en la incorporación del hierro a la molécula bien por falta de hierro ( anemias ferropénicas) o en la existencia de problemas en la utilización del hierro, cuando no existe una diferencia de este metal pero si una mala utilización del mismo ( anemia de los procesos crónicos).

b) Anemia macrocitosis (VCM >100FL)

Pueden ser megaloblásticas, en cuyo caso puede hallarse afectado la producción de la serie blanca y de los trombocitos además de la serie roja. Se deben a déficit de vit.B12 o de ácido fólico; y no megaloblásticas, donde existe un aumento de VCM pero debido a causas que dependen de la formación de la membrana de los hematíes exclusivamente.

c) Anemia normocítica (VCM 80-100FL)

Este es un grupo complejo, que supone el paso inicial de muchos procesos que posteriormente se decantarán hacia la microcitosis o la macrocitosis. Así sucede cuando existe un fallo primario de médula ósea (anemias Hiporregenerativas: Anemias que tienen su origen en la médula ósea y la anemia aparece cuando se halla infiltrado en la médula algún proceso tumoral, una hemopatía maligna, etc…) o bien un fallo secundario debido a uremia, calagenosis, hepatopatía, deficiencia moderada del hierro, infección por VIH, etc.
También están las anemias hiperregenerativas (periféricas): La médula trata de compensar la pérdida hemática , aumentando o acelerando la producción de hematíes. Aparece cuando se producen grandes pérdidas hemáticas por hemorragia o hemólisis, también debido al hierro.

- PRINCIPALES ANEMIAS:





-Anemias ferropénicas Anemia por falta de hierro. Estas pueden ser originadas por:
-Aumento de la pérdidas de sangre: Regla abundante, sangrado digestivo, sangre en orina.
-Aumento de la necesidades: Hay momentos en los que se necesita un mayor aporte de hierro y, sin embargo, éste no aumenta en la dieta: embarazo, crecimiento, lactancia,…
-Disminución en la absorción intestinal: Operados de estómago, diarrea y otras enfermedades del aparato digestivo.
-Alimentación escasa: Leche sin suplementos, dieta pobre en proteínas ( carnes, pescados).

-Talasemias (hemoglobinopatías) Anemia originada porque la hemoglobina es defectuosa y, por tanto, no cumple su función que es la de transportar el oxígeno. Enfermedad hereditaria y se debe a un trastorno genético.
-Anemia secundaria o enfermedad crónica Está provocada por una enfermedad preexistente de tipo crónico a nivel digestivo, renal,…
-Anemia hemolítica Producida por un trastorno inmunológico que da como resultado la creación de células semejantes a los glóbulos rojos que compiten con estos, bien destruyéndolos o bien suplantando su función. Ej.: Trasfusiones de sangre no compatible,…
-Aplasia medular Trastorno de la médula que origina una alteración en el proceso de formación de los glóbulos rojos, haciendo que estos presenten formas inmaduras y tengan, por tanto, su función alterada.
-Anemia megaloblástica Se produce por falta de uno o dos de los elementos que intervienen en la formación de los glóbulos rojos: el ácido fólico y la vitamina B12.

-PREVENCIÓN:





.Diagnóstico urgente:



-Anemia aguda: Alteraciones circulatorias, sangrado agudo con dificultad para el control de la hemorragia y crisis aguda de hemólisis.
-Anemia crónica: Mala tolerancia clínica por una aguda enfermedad de base o por factores de agravimiento.

.Diagnóstico no urgente (pero con necesidad de ir al especialista):

-Anemias microcíticas: Anemias sideroblásticas y anemias por enfermedad crónica.
-Anemias macrocíticas: Anemias megaloblásticas para el estudio etiológico e inicio del tratamiento específico.
-Anemias normocíticas: Anemia hemolítica, toda anemia con sospecha de afectación de médula ósea y anemia por enfermedad crónica.

-ANEMIAS DEL RECIÉN NACIDO:



La hemoglobina es el pigmento férrico que lleva dentro los glóbulos rojos, mediante el cual distribuyen el oxígeno en los tejidos del organismo. Los glóbulos rojos en condiciones normales viven unos 3 meses, después de los cuales son destruidos en el bazo. Una anemia es la situación en la que el número de glóbulos rojos, está disminuido.

Hay muchas causas de anemia en los recién nacidos:

-Anemia fisiológica de lactante Durante los 2 o 3 primeros meses de vida, la hemoglobina circulante disminuye gradualmente, ya que los glóbulos rojos del recién nacido tienen una esperanza de vida menor (90 días, en vez de 120 días de vida en el adulto). Esta situación es normal y no necesita tratamiento.
-Anemia de la prematuridad La velocidad de descenso de la hemoglobina y su punto más bajo son más pronunciados en los prematuros. Este cuadro se debe fundamentalmente a la elevadísima velocidad del crecimiento de los prematuros. El valor más bajo de concentración de la hemoglobina suele alcanzarse al cabo de unas 6 semanas en los prematuros. No hay estudios que demuestren que las transfusiones, ni el tratamiento con hierro, resulten beneficiosos en la anemia de la prematuridad.
-Anemia ferropénica del lactante Se debe a una deficiencia de hierro, sin el cual no se puede fabricar la hemoglobina de los glóbulos rojos. Los recién nacidos que reciben fórmulas artificiales deben recibir suplementos de hierro (2 mg de hierro elemental/ kg/ día). De lo contrario, utilizarán sus reservas de hierro y las agotarán al cabo de 10 a 14 semanas, si son prematuros, y después de unos 5 meses si fueron a término.

-INCOMPATIBILIDAD CON EL GRUPO SANGINEO (ABO):



Ocurre cuando el grupo sanguíneo de la madre esO y el del recién nacido es A o B. Se produce la llamada enfermedad hemolítica: los glóbulos rojos del recién nacido se destruyen rápidamente y se produce una anemia.

El problema clínico principal es el desarrollo de una hiperbilirrubinemia significativa después del nacimiento, ya que la hemoglobina liberada de los glóbulos rojos destruidos se convierte en bilirrubina. Habitualmente, se encuentran anticuerpos en el suero del recién nacido.

-IMCOMPATIBILIDAD RHEUS (RH):



Ocurre cuando una mujer Rh-negativa tiene un feto Rh-positivo. Algunos hematíes fetales (incompatibles) atraviesan la placenta e inducen una respuesta inmunológica de anticuerpos maternos, que posteriormente cruzan la placenta y pasan al feto, en el que provocan enfermedad hemolítica: los glóbulos rojos del recién nacido se destruyen rápidamente y se produce una anemia.
la primera inmunización puede ocurrir por un aborto o un embarazo con feto Rh-positivo. La gravedad aumenta en los embarazos siguientes y cada uno de los recién nacidos posteriores tiene más probabilidades de estar afectado. Los fetos más gravemente afectados desarrollan una anemia intensa, con muerte fetal intrauterina, o nacen con una hidropesía fetal ( hinchazón generalizada). Poco después del nacimiento, los pacientes suelen desarrollar una grave hiperbilirrubinemia debida al efecto hemolítico continuo de los anticuerpos anti-Rh que atravesaron la placenta.


-PREVENCIÓN:



-Antes del parto:
-Determinación en sangre FETAL de glóbulos rojos y hemoglobina y del tipo sanguíneo, así como una prueba de Coombs directa.
-Transfusiones intrauterinas en los fetos gravemente afectados ( en una unidad de cuidados intensivos perinatal).
-Durante el parto:
- Hay que monitorizar los latidos del feto y, si aparecen signos de sufrimiento fetal o el niño está gravemente afectado, se procederá a realizar una cesárea.

-Después del parto:
-En todos los recién nacidos de madre Rh-negativa debe hacerse un análisis inmediato de la sangre del cordón, con objeto de determinar el tipo sanguíneo del feto, y una prueba de Coombs directa. Si el recién nacido es Rh-positivo y la prueba de Coombs directa es positiva, se determinará si existe anemia y se medirá el nivel de bilirrubina en la sangre del cordón.

En el caso de intensa anemia por enfermedad hemolítica grave, puede estar indicada una exanguinotransfusión con volumen doble (es decir, utilizando el doble del volumen sanguíneo calculado para el recién nacido, con lo que se elimina el 85% de su sangre, incluidos los anticuerpos circulantes, los glóbulos rojos sensibilizados y la bilirrubina acumulada) y utilizando sangre Rh-negativa.

ANOREXIA.



Anorexia quiere decir literalmente falta de apetito, y es un término habitual para designar un síntoma que aparece en muchos otros trastornos y enfermedades, como la depresión o la gripe. Sin embargo, cuando hablamos de anorexia nerviosa nos encontramos en un caso en el que la persona, lejos de carecer de apetito, se comporta como un “organismo hambriento” (Bruch, 1973); no come, pero no deja de pensar en cuáles son los alimentos idóneos que debe ingerir para no estar gorda, y es ahí donde radica precisamente su psicopatología: el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran porcentaje de peso.
Las tres características esenciales de la anorexia nerviosa (AN), a juicio de una autora clásica (Bruch, 1973), son las distorsiones en la percepción de la imagen corporal, sin que la persona reconozca el progreso de su delgadez; la percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos; y un sentimiento general de ineficacia personal.

Etiopatogenia



” Durante las últimas décadas la teoría de un único factor causal ha sido reemplazada por hipótesis multifactoriales. Las manifestaciones sintomáticas representan una vía final común, resultado de la interacción de tres grandes clases de factores predisponentes. El papel de estos factores individuales( biológicos y psicológicos), familiares y culturales varían en una heterogénea población clínica. Los factores precipitantes son menos claros y verificables. , Excepto realización de dietas, que invariablemente es un elemento central. Quizás los mayores avances han venido de la confirmación de la importancia del hambre e inanición, como factor básico en la perpetración del cuadro por sus consecuencias psicológicas, emocionales y físicas”

Epidemiología.



En los estudios epidemiológicos es donde mejor se aprecia la importancia de los factores socioculturales en el desarrollo y la incidencia de los trastornos alimentarios. Afecta fundamentalmente a mujeres (alrededor del 95 por 100 de pacientes son mujeres) entre 10 y 30 años (edad de inicio entre los 13 y 18) la prevalencia de la anorexia en la población general probablemente sea menos del 1 por 100, pero hay unas poblaciones más sensibles que otras, en concreto aquellas que viven en los llamados países desarrollados y que poseen un alto estatus económico, aunque también se ha observado un desplazamiento hacia las clases bajas. Este trastorno también se encuentra muy extendido entre ciertas profesiones, tales como la gimnasia y modelos.

Factores de vulnerabilidad y población de riesgo.





Factores de vulnerabilidad:



-Biológicos/ genéticos.
- Mujer adolescente
- Pubertad
- Hermanos de enfermos
-Rasgos personales.
* baja autoestima
- perfeccionistas
- elevado rendimiento escolar
- trastornos afectivos
-Familiares..
- Historia familiar.
- trastornos afectivos
- abuso de alcohol ( en bulimia)
Población de riesgo:
- bailarinas, modelos, gimnastas, atletas…
- homosexualidad en varones
- problemas médicos crónicos que afectan a la auto imagen: diabetes, fibrosis, escoliosis, obesidad…

Complicaciones físicas.



Los efectos de la demacración se manifiestan en una amplia gama de signos, como hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema, lanugo, estreñimiento y una variedad de cambios metabólicos. En la mayor parte de los casos, la amenorrea sigue a la pérdida de peso debido a un hipogonadismo hipogonadotrófico, pero también la puede anteceder. Si la anorexia se produce antes de la menarquía, la interrupción del desarrollo puberal puede producir deterioros irreversibles.
La mayoría de las características fisiopatológicas desaparecen a medida que se recupera el peso. En los escasos estudios que hay sobre las complicaciones físicas asociadas a mortalidad, aparecen principalmente la tuberculosis y los trastornos gastrointestinales. Otras consecuencias irreversibles de la demacración son la osteoporosis, fracturas, cifosis -encorvatura de la columna vertebral- y otras deformaciones, así como prolapso de la válvula mitral.

Criterios diagnósticos.



-Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima del mínimo normal para su edad y talla ( ejemplo perdida de peso que conlleva a mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal, o ganancia ponderal menor de lo esperada durante el periodo de crecimiento, que lleva a mantenerlo por debajo del 85% de su peso ideal.
-Terror a la ganancia ponderal o a engordar, aun estando por debajo del peso ideal.
-Distorsión en la percepción del peso y de la imagen corporal, influencia inadecuada del peso o de la imagen en la autoevaluacion, o negación de la gravedad en el peso actual.
-En mujeres postmenarquicas, amenorrea ( ausencia al menos de tres ciclos menstruales consecutivos. Una mujer se considera que tiene amenorrea si sus ciclos menstruales aparecen tan solo tras la administración de hormonas ( estrógenos)

Tipos de anorexia



-Restrictivo: Durante el episodio de la anorexia nerviosa, la persona no se ve implicada regularmente en un comportamiento purgativo o de atracones ( vómitos, laxantes y diuréticos)
-Purgativo: durante el episodio de la anorexia nerviosa, la persona se ve implicada de forma regular en comportamientos de atracones o purgativos ( Vómitos, laxantes y diuréticos.

Historia clínica.



En los pacientes con sospecha de padecer un trastorno del comportamiento alimentario se debe realizar una historia clínica completa, tanto individual como familiar, tendiendo en consideración varios aspectos fundamentales:

a) Actitud del clínico ante el enfermo y su familia
b) Información especifica a obtener en la historia clínica
c) Conducta del paciente
d) Evaluación del estado mental.

a) Actitud del clínico ante el enfermo y su familia:



La actitud es muy importante, ya que en ella se juega el acceso a una información fiable, una colaboración adecuada y la continuidad del proceso terapéutico, condicionándose con ello en ocasiones, el pronostico de la enfermedad en los primeros contactos.

Es aconsejable que la disposición del clínico sea receptiva, de escucha del paciente y su familia ( normalmente padres); juntos y por separado, hay que recabar la información de la manera más tranquila posible y evitando todo comentario critico, innecesario o peyorativo.
Desde el inicio del contacto, el clínico debe demostrarle al paciente que su interés es ayudarle, y no juzgar su conducta.

Con su gesto, debe trasmitir que sé esta ante una situación clínica grave, donde no caben precipitaciones sino una rigurosa aproximación.

b) Información especifica:



Los datos específicos a recoger serán los siguientes:

Cuando y como empezó el problema y hasta donde fue, en sus inicios, un acto voluntario. Algunos pacientes recuerdan situaciones que hipotéticamente lo desencadenaron.
Si ha existido perdida de peso, su magnitud, los kilos y oscilaciones desde el inicio de su cuadro. Además es importante saber si quieren seguir adelgazando y si se ven gordos total o parcialmente.
Conocer su ingesta y el tipo de alimentos que consume o que evita, horarios de comida y forma de comer. Se ha de saber si ha utilizado otras dietas especiales y el tiempo que lleva con estos ” regímenes dietéticos anómalos”.
Los métodos utilizados para perder pesan, ( laxantes, vómitos provocados, ejercicio excesivo…)
Historia menstrual: Aparición de la menarquia y su actitud ante ella, posible existencia de amenorrea primaria o secundaria, irregularidades en el ciclo menstrual, existencia de tratamiento de las alteraciones menstruales, actividad sexual.
Historia psicosocial del paciente ( relación con padres y amigos). La perdida de alegría, de autoestima, de amistades, de respeto familiar y el enorme sufrimiento del paciente.
Repercusión social: La disminución o perdida dela escolarización, actividad laboral, actividades de la vida diaria y capacidad de concentración, conducen a un progresivo aislamiento y a una imposibilidad de mantener relaciones interpersonales y sentimentales.

c) Conducta del paciente:



Este punto tiene tres aspectos distintos uno respecto a la comida: Aunque tiene gran conocimiento sobre dietas, y contenido calórico de los alimentos, son incapaces de alimentarse correctamente. Restricción voluntaria de los alimentos que “engordan”, en general alimentos ricos en grasas e hidratos de carbono al inicio y posteriormente, de otro tipo. Utilización de dietas que consideran “seguras” evitando el consumo de alimentos “prohibidos”. Preparación de alimentos cocidos o a la plancha. Ritualización de la conducta alimentaria: comen despacio, cortan la comida en trozos muy pequeños, esparciéndolos por el plato, quitan la grasa de los alimentos, comen de pie, y en continua actividad. Esconden o tiran la comida. Negación del hambre: autocontrol del impulso a comer, y búsqueda de excusas constantes para no comer. Restricción de líquidos o consumo en grandes cantidades. La motivación del paciente para estas conductas es: disminuir la sensación de hambre y ansiedad, por motivos destructivos, o con motivo de engañar al clínico con su peso. Con respecto a su peso: Negación de la enfermedad y sus signos, y de la necesidad de incrementar su peso. Alegría con la perdida de peso Nunca alcanza el paso con el que se considerarían delgadas. Siempre creen que les sobra. Debemos explorar cual es el peso ideal para la paciente, y su grado de preocupación. Asimismo es importante saber si existen rituales para su control. Persecución infatigable de la delgadez extrema. A diferencia de otras enfermedades orgánicas, el paciente puede informaros de la voluntariedad de su perdida de peso, la fecha de cuando empezó con su dieta y la perdida de peso, incluso a veces también el factor precipitante que lo origino.


d) Evaluación del estado mental:



Hay que analizarlo desde distintos puntos de vista: Grado de conciencia de la enfermedad, estos trastornos se caracterizan por la negación de la enfermedad o una aceptación parcial de la misma. Las alteraciones del pensamiento, los pacientes presentan varias distorsiones cognitivas. En algún momento de su enfermedad coinciden con una mayor gravedad. La distorsión de la imagen corporal, caracterizado por una percepción alterada en la mayoría de los casos. En algunos puede alcanzar una gran intensidad. También hay alteraciones en el estado de animo de la persona. Dos de las terceras partes de los pacientes presentan una sintomatología depresiva, en una parte de ellos de carácter melancólico. Los síntomas desaparecerán con la realimentación y el resto con un tratamiento especifico.

Síntomas mentales.
Trastorno severo ala imagen corporal
Terror a subir de peso
Negación total o parcial de la enfermedad
Dificultad de concentración
Desinterés sexual
Desinterés por actividades lúdicas o recreativas
Dificultad en reconocer sus emociones
Temor a perder el autocontrol
Sensación delirante de lucha interna
Sintomatología depresiva
Síntomas deducibles de la anorexia nerviosa.
Disminución significativa de peso; mas del veinticinco por ciento del peso previo o su equivalente en adolescentes en crecimiento.
Disminución de reservas de grasa subcutánea.
Amenorrea ( desaparición por tres veces consecutivas del ciclo menstrual)
Estreñimiento.
Vaciamiento gástrico lento.
Hipotermia.
Bradicardia. Arritmias.
Oliguria(orinan escasa cantidad) esto esta provocado por una deshidratación.
Alteraciones dentales y gingivales.
Piel seca y descamada. Pelo quebradizo y abundante lanugo.
Signo de Rusell. (lesiones en la mano por vomito autoprovocado)



Programa de tratamiento y seguimiento.



1-Los objetivos globales del tratamiento son: evitar la muerte del paciente, ya que la anorexia tiene una mortalidad temprana cercana al 4-5 % cifra que se eleva la 20% en seguimientos a 20-30 años. Evitar la cronificación. Iniciar la recuperación física y mental del paciente.
2-Los aspectos médicos: en primer lugar hay que determinar el estado del paciente para saber si el tratamiento se llevará a cabo de forma ambulatoria o ingresándolo en el hospital. Si el grado de desnutrición lo permite y si se detecta la enfermedad en fase precoz se pude iniciar el tratamiento en u ambulatorio; si no es así, habrá que hospitalizar al paciente.
3- criterios de ingreso en anorexia nerviosa: perdida de peso persistente, en menos de tres meses un porcentaje mayor de forma progresiva. trastornos hidroelectrolíticos severos. Fallo del tratamiento ambulatorio. Rechazo manifiesto a alimentarse. Incompetencia familiar manifestada ante un cuadro de evolución. Intervenciones en crisis y Urgencias psiquiátricas.
4- Renutrición y realimentación. Es el primer objetivo. El peso alrededor del cual de debe mantener el paciente se puede obtener de la s tablas de percentiles para su edad y sexo aunque hay que tener en cuente las variaciones de cada uno.
Dado que el paciente tiene un comportamiento alimentario anormal, acompañado de una alteración de la situación familiar, el médico decide hacerse cargo de su alimentación con el consentimiento del paciente. para poder comenzar la realimentación es necesario una “alianza terapéutica” indicándole que no se le va a engordar, sino que se va a intentar conseguir una nutrición adecuada.
La confección de la dieta será cosa de la madre, el paciente no podrá entrar en la cocina, ni acompañarla cuando va a la compra. Asimismo el pacienta deberá permanecer sentado en la mesa a las horas regulares, con toda la familia y con tres platos.
Es importante conocer el ejercicio físico que suele realizar, suspendiéndolo la principio del tratamiento, para reiniciarlo posteriormente según la evolución del paciente.
5- Seguimiento médico.





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