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Ansiedad y suicidio parte 1 - Monografía



 
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Psicopatologías. Enfermedades. Trastornos emocionales. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno obsesivo compulsivo. Pánico. Agorafobia. Fobias. Estrés



ANSIEDAD Y SUICIDIO



ANSIEDAD



Como se percató hace muchos años, la ansiedad es compleja y misteriosa. En cierta forma, mientras más aprendemos de ella, más desconcertante nos parece. Si bien la “ansiedad” es un tipo de trastorno específico, también es algo más. Se trata de una emoción tan estrechamente asociada con el campo entero de la psicología que comenzaremos por explorar su naturaleza general, tanto biológica; y después consideraremos el temor, una emoción algo diferente pero claramente relacionada. Ahora bien, nosotros proponemos que el pánico es un temor que sucede, quizá, en momentos inadecuados. Con estas ideas importantes en mente, concentrémonos en los trastornos de ansiedad específicos.


Ansiedad, temor y pánico.-


¿Alguna vez ha experimentado ansiedad? ¡Qué pregunta tonta!, podría decirse, en virtud de que la mayoría de nosotros siente algo de ansiedad a diario en la vida. ¿Acaso tiene un examen en la escuela hoy para el que no está “perfectamente” preparado? ¿Tuvo una cita el fin de semana pasado con alguien nuevo? ¿Y qué hay de la entrevista de trabajo que ya se acerca? Hasta pensar en ello puede ponernos nerviosos. Pero, ¿alguna vez se ha detenido a reflexionar sobre la índole de la ansiedad? ¿Qué es? ¿Cómo se genera?

La ansiedad es un estado de ánimo caracterizado por un fuerte afecto negativo, síntomas corporales de tensión y aprensión respecto del futuro (American Psychiatric Association, 1994; Barlow, 1988, en prensa). Es importante apuntar que la ansiedad es muy difícil de estudiar. En los seres humanos, puede ser una manifestación subjetiva de inquietud, un conjunto de conductas (verse preocupado y angustiado, inquieto) o una respuesta fisiológica que se origina en el cerebro y se manifiesta con una frecuencia cardiaca elevada y tensión muscular. Como la ansiedad resulta difícil de estudiar en los seres humanos, la mayor parte de las investigaciones se han realizado con animales. Por ejemplo, podríamos enseñar a ratas de laboratorio que una luz indica una descarga inminente. Y estos animales, desde luego, se ven y actúan con ansiedad cuando se enciende la luz. Tal vez se inquieten, tiemblen y, quizá, se agazapen en un rincón. Podríamos darles un fármaco para reducir su ansiedad y observar una disminución de ésta en la forma en que reaccionan a la luz. Pero, ¿es acaso similar la experiencia de ansiedad de las ratas a la de los seres humanos? Parece ser similar, pero no lo sabemos con certeza; las investigaciones con animales proporcionan sólo información general sobre la naturaleza de la ansiedad en los seres humanos. Así pues, la ansiedad aún es un misterio, y apenas estamos empezando nuestra cruzada para revelarlo. La ansiedad también se relaciona estrechamente con la depresión (Barlow, Chorpita y Turovsky, 1996; Mineka, Watson y Clark, 1998), de modo que buena parte de lo que veamos aquí es de importancia para el capítulo 7.

Si la ansiedad no es muy placentera, ¿por qué parecemos estar programados para experimentarla casi cada vez que hacemos algo importante? Aunque parezca sorprendente, la ansiedad es buena para nosotros, al menos en cantidades moderadas. Los psicólogos han sabido por cerca e un siglo que nos desempeñamos mejor cuando estamos un poco ansiosos (Yerkes y Dodson, 1908). Usted no habría salido tan bien en el examen del otro día si no hubiese tenido cierta ansiedad. Estuvo un poco más encantadora y animada en la cita del fin de semana porque estaba ansiosa. Y estará mejor preparado para la entrevista de trabajo que se acerca si está ansioso. En suma, la ansiedad impulsa y mejora el desempeño físico e intelectual. Sin ella, muy pocos de nosotros haríamos buena parte de lo que hacemos. Howard Liddell (1949) fue el primero en proponer esta idea al llamar a la ansiedad la “sombra de la inteligencia”. Pensaba que la capacidad humana de planear con cierto detalle el futuro se relaciona con esa sensación persistente de que las cosas pueden salir mal y que debemos estar mejor preparados para ellas. Es por ello que la ansiedad es un estado de ánimo orientado hacia el porvenir. Si usted tuviese que plantearlo en palabras, tal vez diría “algo podría salir mal, y no estoy seguro de que pueda enfrentarlo, pero tengo que estar listo para hacer el intento”. “Tal vez tenga que estudiar con un poco más de ahínco (o echarle una mirada más al espejo antes de la entrevista)”.

¿Pero qué pasa cuando tiene demasiada ansiedad? Puede fallar realmente en el examen debido a su incapacidad para concentrarse en las preguntas. Lo único en lo que puede pensar cuando está demasiado ansioso es en lo terrible que será si falla. Con tal grado de ansiedad también puede obtener un mal resultado en la entrevista de trabajo. En una cita con una persona que apenas conocerá, puede pasar la tarde limpiando el sudor que corre por su cara, tener una sensación de mariposas en el estómago o ser incapaz de pensar en algo interesante que decir. Demasiadas cosas buenas pueden resultar dañinas, pero hay pocas sensaciones más perjudiciales que la ansiedad grave y fuera de control.

Lo que hace que la situación empeore es que la ansiedad no desaparezca y se vuelva grave; es decir, que aun cuando “sepamos” que no hay nada en realidad. Continuamente vemos ejemplos de esta clase de irracionalidad. John Madden, el reconocido comentarista de deportes y ex entrenador profesional de fútbol americano, sufre de claustrofobia. Ha escrito sobre esta ansiedad y la utiliza como fuente humorística en varios comerciales de televisión. Pese a sus dimensiones imponentes (1.93 m de estatura y 118 kg de peso), Madden tuvo que superar el estigma, la vergüenza y el efecto de la ansiedad en su vida diaria, pero no ha venido la claustrofobia misma. Madden, quien tiene que comentar un juego en Nueva York un sábado y en San Francisco al siguiente, no pueda viajar en avión. Por mucho tiempo, tuvo que tomar trenes por todo el país; ahora, utiliza un autobús privado con todo el equipo necesario. Madden y un sinfín de otros individuos que sufren de trastornos basados en la ansiedad son muy conscientes de que hay poco de qué temer en las situaciones en que se hallan tan tensos. Madden debe haberse dado cuenta desde hace mucho que, aunque volar no es la forma más segura de hacer un viaje, le convendría viajar en avión para ahorrar tiempo y ayudarse a mantener su lucrativa carrera. Y, aún así, no puede abandonar su conducta contraproducente. Todos los trastornos analizados en este capítulo se caracterizan por una ansiedad excesiva que adquiere muchas formas distintas.

En el capítulo 2, vimos que el temor es una reacción de alarma inmediata ante el peligro. Al igual que la ansiedad, el temor puede ser bueno para nosotros. Nos protege puesto que activa una respuesta masiva del sistema nervioso autónomo (digamos, aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión sanguínea), que, junto con nuestra sensación subjetiva de terror, nos motiva a huir (ponernos a salvo) o, posiblemente, a luchar. En sentido estricto, esta reacción de emergencia se denomina a menudo respuesta “de huida o de lucha”.

Aunque no todos los teóricos de las emociones están de acuerdo, hay muchas pruebas de que las reacciones de temor y de ansiedad difieren psicológica y fisiológicamente (Barlow, Chorpita y Turovsky, 1946). Como ya apuntamos, la ansiedad es un estado de ánimo que se orienta hacia el futuro, y se caracteriza por aprensión pues no es posible predecir o controlar sucesos próximos. El temor, por otra parte, es una reacción emocional inmediata ante peligro actual, que se caracteriza por fuertes tendencias escapistas y, con frecuencia, por un impulso en la rama simpática del sistema nervioso autónomo (Barlow, Brown y Craske, 1994).
Alguien que experimenta temor podría decir: “Tengo que salir de aquí de inmediato o tal vez no lo logre”.

¿Qué sucede si experimenta la respuesta de alarma del temor cuando no hay nada de qué temer; es decir, si tiene una falsa alarma? Considere el caso de Gretchen, quien apareció en una de nuestras clínicas.

Las raíces de la experiencia de pánico tienen un arraigo profundo en nuestros mitos culturales. Pan, dios de la mitología griega en el que se personificaba la naturaleza, vivía en la campiña y presidía ríos, bosques, arroyos y animales de pastoreo, pero no tenía la apariencia de una divinidad característica. Era muy feo y pequeño y sus piernas asemejaban las de un macho cabrío. Lamentablemente para los viajeros, Pan a menudo dormía en una pequeña cueva o entre matorrales cerca de las veredas. Cuando los viandantes griegos lo perturbaban, Pan soltaba un grito espeluznante que era tan intenso que muchos viajeros aterrados morían de miedo. Esta súbita reacción incontenible llegó a conocerse como pánico, en honor de los momentos de furia del dios. En la psicopatología, un ataque de pánico se define como una experiencia brusca de temor intenso o de incomodidad acentuada, acompañada por síntomas físicos que por lo general comprenden palpitaciones del corazón, dolor en el pecho, falta de aliento y, posiblemente, mareos.

En el DSM-IV, figura la descripción de tres clases fundamentales de ataques de pánico: el ataque ligado a situaciones, el inesperado y el de predisposición situacional. Si sabe que teme a los lugares elevados o a conducir por puentes largos, podría tener un ataque de pánico en estas situaciones, pero no en otros sitios; a esto se llama ataque de pánico ligado (o no entrelazado) a las situaciones. En comparación podría experimentar ataques de pánico inesperados (o no entrelazados). El tercer tipo de ataque es el de predisposición situacional, que se ubica entre los dos últimos. Se tienen más probabilidades, aunque esto no es inevitable, de tener un ataque cuando ya se ha sufrido uno antes (digamos, en un centro comercial). Si no sabe si va a pasarle el día de hoy, y le sucede, el ataque es de predisposición situacional. Hacemos mención de estos tipos de ataques porque desempeñan una función importante en varios trastornos de ansiedad grave. Los ataques inesperados y los de predisposición situacional son importantes en el trastorno de pánico. Los ataques ligados a las situaciones son más comunes en las fobias específicas o en la fobia social.

Recuerde que el temor es una intensa alarma emocional acompañada por una oleada de energía en el sistema nervioso autónomo que nos mueve a huir del peligro. ¿El ataque de pánico de Gretchen no suena acaso como si se tratara de la emoción del temor? Hay una gran variedad de pruebas que así lo sugieren (Barlow, 1991; Barlow et al., 1996), entre las que se cuentan semejanzas en los informes de las experiencias de temor y pánico, tendencias conductuales similares a escapar y procesos neurobiológicos subyacentes parecidos.

Al paso de los años, hemos registrado los ataques de pánico durante las evaluaciones fisiológicas de los pacientes (v. gr., Hofmann y Barlow, 1996). Se aprecia el registro del impulso fisiológico de uno de estos pacientes. Advierta la duplicación repentina de la frecuencia cardiaca del minuto 11, al minuto 13, acompañada por aumentos de tensión muscular (electromiograma frontal EMG) y la temperatura de los dedos. Este impulso autónomo masivo llegó a su punto máximo y disminuyó a los tres minutos. El ataque de pánico en el laboratorio ocurrió, desde el punto de vista del paciente y desde el nuestro, de manera muy inesperada. Lo cual es necesario para que nos movilicemos en una reacción instantánea el peligro inminente.

Las investigaciones sobre la neurología de la ansiedad y el pánico aún son muy recientes, pero hemos hecho progresos interesantes al hacer que participen dos sistemas al parecer diferentes y confirmar la función esencial de la amígdala. Los procedimientos de imagenologìa cerebral sin duda generarán más información en años venideros.


Trastornos de ansiedad generalizada



Descripción clínica:



¿Tiene acaso alguna pariente que sea una doña angustias o un perfeccionista? ¡Tal vez usted mismo! La mayoría de nosotros nos preocupamos en cierto grado. Como ya dijimos, la preocupación puede ser muy útil. Nos ayuda a planear el futuro, nos asegura que estamos preparados para el examen o nos hace revisar todos los detalles antes del examen o nos hace revisar todos los detalles antes de encaminarnos a nuestras vacaciones. El proceso de preocupación por sí mismo no es placentero, pero sin éste nada iría muy bien. Pero, ¿qué pasa si se preocupara indiscriminadamente por cualquier cosa? Además, ¿qué tal si preocuparse es improductivo?: Sin importar qué tanto se preocupe, no logra decidir qué hacer respecto de un problema o una situación por venir. ¿Y qué tal si no puede dejar de preocuparse, aun cuando sepa que eso no lo conduce nada bueno y probablemente haga miserables a todos los que lo rodean? Estos rasgos caracterizan el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Considere el caso siguiente de Irene.

Irene sufría el trastorno de ansiedad generalizada, el cual, en muchas formas, es el síndrome básico que caracteriza a cada trastorno de ansiedad considerado en este capítulo (T.A. Brown, Barlow y liebowitz, 1994). Hay ciertos trastornos de ansiedad que se complican por ataques de pánico u otras características focales de la ansiedad. En el TAG, el foco se generaliza a sucesos de la vida diaria. Por tal razón, consideraremos el TAG en primer término.

Los criterios del DSM-IV puntualizan que la ansiedad y la preocupación en exceso (expectativa aprensiva) deben producirse en el curso de por lo menos 6 meses la mayor parte de los días. Además, tiene que ser muy difícil cortar o controlar los procesos de preocupación patológica de la inquietud normal que todos experimentamos de vez en cuando en el momento de prepararnos para un suceso o un desafío por venir. La mayoría de nosotros nos preocupamos por un tiempo como se acaba, la preocupación se detiene. Para Irene, nunca cesa; una vez que la crisis actual termina, pasa a la siguiente.

Los síntomas físicos asociados con la ansiedad generalizada y el TAG difieren en parte de los relacionados con los ataques de pánico y con el trastorno de pánico (que trataremos a continuación). Mientras que el pánico se asocia con una excitación autónoma, quizá como resultado de una oleada del sistema nervioso simpático (por ejemplo, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, estremecimientos, etc.), el TAG se caracteriza por una tensión muscular, agitación mental (T.A. Brown, Marten y Barlow, 1995), susceptibilidad a la fatiga (tal vez como resultado de una tensión muscular crónica excesiva), cierta irritabilidad y dificultades para conciliar el sueño. Concentrar la atención resulta difícil, ya que la mente pasa rápidamente de una crisis a otra. Para los niños, basta sólo con un síntoma físico, y hay un estudio reciente que valida esta estrategia (Tracey, Chorpita, Douban y Barlow, 1997).

Las personas con el TAG, en su mayor parte, se preocupan por los hechos menores de la vida diaria, característica que distingue el trastorno de otras perturbaciones de ansiedad. Cuando se les pregunta “¿Se preocupa usted excesivamente por cosas menores?”, 100 por ciento de los individuos con el TAG responde “sí”, en comparación con 50 por ciento aproximadamente de los individuos con otras categorías de trastornos de ansiedad. Tal diferencia es significativa en cuanto a estadísticas. Desde luego, los sucesos mayores pronto se vuelven también focos de ansiedad e inquietud. Los adultos por lo general se concentran en las posibles desgracias que pudieran secuederles a sus hijos, la salud de la familia, las responsabilidades en el trabajo y minucias como los que haceres domésticos o estar a tiempo para las citas. Los niños con TAG se preocupan muy a menudo por su desempeño académico, atlético o social y por posibles daños físicos (Silverman, La Greca y Wasserstein, 1995). Los ancianos suelen concentrarse, lo que es comprensible, en la salud (Person y Borcovek, 1995), y también tienen dificultades para dormir, lo que parece hacer que la ansiedad empeore (Beck y Stanley, 1997).

Estadísticas:


Aunque la preocupación y la tensión física son muy comunes, la ansiedad generalizada grave experimentada por Irene es muy poco frecuente. Cerca de 4 por ciento de la población entra en los criterios del TAG durante el periodo determinado de 6 meses (Blazer, Hughes, George, Swartz y Boyer, 1991; Kessler et al., 1994). Ésta es aún una cifra muy elevada, lo que hace del TAG uno de los trastornos de ansiedad más comunes, seguido sólo por las fobias específicas y la fobia social y, tal vez, por el trastorno de pánico con agorafobia. Sin embargo, son relativamente pocas las personas con TAG que van a tratamiento en comparación con los pacientes con el trastorno de pánico. Clínicas para el tratamiento de la ansiedad como la de los autores informan que sólo 10 por ciento aproximadamente de sus pacientes satisfacen los criterios del TAG en comparación con entre 30 y 50 por ciento del trastorno de pánico.

Entre 55 y 65 por ciento de los individuos con el TAG son mujeres (Borkovec y Mathews, 1988; T.A. Brown et al., 1994 DiNardo, 1991; Sanderson, DiNardo, Rapee y Barlow, 1990). En los estudios epidemiológicos, que abarcan a personas que no buscan necesariamente tratamiento, la proporción de género es de cerca de 67 por ciento de mujeres a 33 por ciento de hombres (Blazer, George y Hughes, 1991; Wittchen, Zhao, Kessler y Eaton, 1994).

Algunas personas manifiestan la aparición del TAG en la edad adulta, por lo común en respuesta a un estresor de vida. No obstante, la mayor parte de los estudios arroja el resultado de que el TAG se asocia con una aparición más temprana y gradual que en el caso de la mayor parte de los otros trastornos de ansiedad (D.J. Anderson, Noyes y Crowe, 1984; Barlow, en prensa; T.A. Brown et al., 1994; Sanderson y Barlow, 1990). Como Irene, muchas personas se han sentido ansiosas y tensas toda su vida. Una vez que aparece, el TAG se vuelve crónico. En un estudio reciente, se descubrió sólo una probabilidad de 8 por ciento de desaparición de sintomatología después de dos años de seguimiento (Yonkers, Washaw, Massion y Séller, 1996).

La ansiedad en sus diversas formas es muy frecuente entre las personas de edad avanzada. Himmelfarb y Murrell (1984) descubrieron en una muestra comunitaria de individuos de edad avanzada a quienes se encuestó, que 17 por ciento de los varones y 21.5 por ciento de las mujeres tenían síntomas de ansiedad lo bastante graves como para ameritar tratamiento, aun cuando no queda claro si todos satisfacían los criterios del TAG. Sabemos también, por un estudio, que el consumo de tranquilizantes menores en las personas de edad avanzada es muy elevado, con una oscilación de entre 17 y 50 por ciento (Salzman, 1991). Tampoco queda lo suficientemente clara la razón por la que se prescribieron los fármacos con tal frecuencia para los ancianos. Una posibilidad es que los medicamentos no fueran del todo para tratar la ansiedad. Tal vez la prescripción farmacológica haya sido principalmente para paliar problemas de sueño u otros efectos secundarios de enfermedades médicas. En cualquier caso, las benzodiacepinas colocan a las personas de edad en mayor riesgo de sentirse deprimidas y de fracturas óseas, en particular de la cadera. Las principales dificultades que obstaculizan las investigaciones de la ansiedad en los ancianos comprenden la ausencia de instrumentos de evaluación y estudios de tratamiento eficaces (Hersen, Van Hasselt y Goreczny, 1993), carencia debida en su mayor parte a la falta del suficiente interés de parte de los investigadores (Beck y Stanley, 1997; Sheik, 1992).

Según los estudios informados por Judith Rodin y sus colaboradores (descritos en el capítulo 2), las personas de edad avanzada quizá sean particularmente susceptibles a la ansiedad de perder la salud u otras situaciones de la vida que comienzan a hacer que disminuya cualquier control que pudieran tener sobre los sucesos de su vida. Esta creciente disminución de control, falta de salud y pérdida gradual de funciones significativas tal vez sean en su mayor parte subproductos desafortunados de la forma en que se trata a los ancianos en la cultura occidental. Si fuera posible modificar nuestras actitudes y comportamiento, reduciríamos en gran medida la frecuencia de la ansiedad, la depresión y la muerte temprana entre nuestros ciudadanos de edad avanzada.

Causas:


¿Qué ocasiona el TAG? En los últimos años, hemos aprendido mucho. Como con la mayor parte de los trastornos de ansiedad, tal vez en el trastorno de ansiedad generalizada también haya una contribución genética. Esta conclusión se funda en estudios que demuestran que el TAG suele transitar en las familias (Noyes, Clarkson, Crowe, Yates y McChesney, 1987; Noyes et al., 1992). Los estudios de gemelos fortalecen esta propuesta. Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves (1992a) descubrieron que el riesgo del TAG era algo mayor para ambos miembros de los pares de gemelos femeninos monocigóticos (idénticos) cuando uno de ellos ya tenía el TAG que en el caso de los gemelos femeninos dicigóticos. Pero en un estudio posterior, Kendler y colaboradores (1995) confirmaron que lo que parece ser hereditario es la tendencia a volverse ansioso más el que TAG mismo. En otros estudios de gemelos (por ejemplo, Torgersen, 1983), no se halló un factor hereditario de consideración en el TAG. Como apuntamos al principio de este capítulo, las investigaciones de la ansiedad como rasgo humano muestran un claro factor hereditario, y hay buenas razones para pensar que, cuando se realicen todos los estudios adecuados, se demostrará que el TAG tiene al menos una carga hereditaria tan fuerte como el rasgo de ansiedad (Barlow, en prensa).

Por mucho tiempo, el trastorno de ansiedad generalizada ha representado un misterio para los investigadores. Aunque la definición del trastorno es relativamente nueva, se originó en 1980 con el DSM-III, los clínicos y los psicopatólogos han trabajado con personas por mucho tiempo antes de que se idearan sistemas de diagnóstico. Por años, los clínicos pensaron que la gente que presentaba ansiedad general sencillamente no había concentrado su ansiedad en nada específico. Así, tal ansiedad se describía como si tuviera una “flotación libre”. Pero ahora los científicos la han considerado más de cerca y han descubierto algunas distinciones muy interesantes.

Los primeros indicios de diferencia se hallaron en la capacidad de respuesta de los individuos con el TAG. Resulta interesante que estas personas no responden tan fuertemente como los individuos con trastornos de ansiedad en los que el pánico es más frecuente. De hecho, en diversos estudios se ha descubierto que las personas con el TAG muestran una capacidad de respuesta menor en la mayor parte de las mediciones fisiológicas, como frecuencia cardiaca, presión sanguínea, conductividad de la piel y frecuencia respiratoria (Borkovec y Hu, 1990; hoehn-Saric, McLeod y Zimmerli, 1989), que los individuos con otros trastornos de ansiedad. Por esta razón se ha denominado a las personas con el TAG restrictotes autónomos (Barlow, Chorpita y Turovsky, 1996; Thayer, Friedman y Borkovec, 1996).

Cuando se compara a individuos con el TAG con suje6tos normales no ansiosos, la medición fisiológica que de continuo distingue al grupo que manifiesta la ansiedad es la tensión muscular (Marten et al., 1993). Las personas con el TAG estñan tensas en forma crónica. Para entender este fenómeno, tenemos que saber qué es lo que sucede en la mente de los individuos con el TAG. Con los nuevos métodos de la ciencia cognoscitiva, estamos comenzando a descubrir los procesos mentales, a veces inconscientes, que se dan en el curso de dicho trastorno (McNally, 1996).

Las pruebas señalan que los individuos con el TAG son muy sensibles a las amenazas en general, en particular a las que tienen una relevancia personal. Esto significa que concentran su atención de manera mucho más pronta en fuentes de amenaza en comparación con la gente que no se muestra ansiosa (Butler y Mathews, 1983; MacLeo, Matchews y Weinman, 1989). Ademas, esta aguda conciencia de amenaza potencial, en particular si es personal, parece ser por completo automática o inconsciente. Con ayuda de la tarea de denominación de colores de Troop, descrita en el capítulo 2, MacLeod y Matchews (1991) presentaron palabras amenazadoras en una pantalla durante sólo 20 milésimas de segundo y descubrieron que los individuos con el TAG eran todavía más lentos para nombrar los colores de las palabras que los individuos sin ansiedad. Recuerde que en esta tarea las palabras, cuyas letras están coloreadas, se presentan muy brevemente y se les pide a los sujetos a los sujetos que denominen el color más que la palabra. El hecho de que los colores de las palabras amenazadoras se nombraran más lentamente sugiere que las palabras eran más relevantes para las personas con el TAG, lo que interfería en su asignación del color, ¡aun cuando las palabras no se presentaran por el tiempo suficiente como para que los individuos cobraran conciencia de ellas! Los investigadores, sirviéndose de otros paradigmas, ha llegado a conclusiones similares (M.W. Eysenck, 1992; Matchews 1997; McNally, 1996).

¿De qué manera se conectan los procesos mentales con la tendencia de los individuos con el TAG a ser restrictotes autómos? Tom Borkovec y sus colaboradores sugirieron algunas posibilidades. Estos investigadores observaron que, si bien la excitación autónoma periférica de los individuos con el TAG es restringida, en el electroencefalograma (EEG) se presentan aumentos marcados en la actividad beta, lo que refleja un procesamiento cognoscitivo intenso en los lóbulos frontales, en particular en el hemisferio izquierdo. Estos hallazgos sugerieron a Borkovec y a Inz (1990) que la gente con el TAG se entrega a procesos de pensamientos desesperados e intensos o se preocupa sin que haya imágenes que los acompañen (lo que se reflejaría por medio de actividad en el hemisferio derecho del cerebro). Borkovec propone que esta clase de preocupación puede ser exactamente lo que hace que estos individuos sean restrictotes autónomos (Borkovec, Shadick y Hopkins, 1991; Roemer y Borkovec, 1993). Esto significa que piensan tan intensamente en los problemas porvenir que no permiten que haya capacidad de atención para los importantísimos procesos de creación de imágenes de la amenaza potencialmente negativo y la actividad autónoma. En otras palabras, evitan todo el efecto negativo asociado con la amenaza. Pero desde el punto de vista de la terapia, resulta muy importante “procesar” las imágenes y el efecto negativo asociado con la ansiedad (Craske y Barlow, 1998). En virtud de que las personas con el TAG parecen no entregarse a ser proceso, tal vez eviten buena parte del carácter desagradable y el dolor asociado con el efecto y la imaginería negativos, pero nunca son capaces de trabajar en sus problemas y llegar a soluciones. Por lo tanto, se convierten en aprensivos crónicos, con una inflexibilidad autónoma asociada y una tensión muscular muy grave. Así pues, la preocupación intensa, en el caso de un individuo con el TAG, puede servir para el mismo propósito desadaptivo que la evitación en el caso de la gente con fobias. La inquietud evita entonces que la persona enfrente las situaciones atemorizantes y, por ende, nunca se da la adaptación.

En suma, algunas personas heredan una tendencia a estar tensas. La tensión significativa las hace que sean aprensivas y estén vigilantes. Esto da lugar a una inquietud intensa que tiene por consecuencia modificaciones fisiológicas, las cuales conducen al trastorno de ansiedad generalizada (Turovsky y Barlow, 1996). Este modelo es muy reciente, ya que combina los resultados de los descubrimientos de la ciencia cognoscitiva con datos biológicos tanto del sistema nervioso central como periférico. El tiempo dirá si el paradigma es correcto, aunque los datos que siguen llegando lo sustentan (DiBartolo, Brown y Barlow, 1997). En todo caso, es congruente con nuestro punto de vista de la ansiedad como un estado de ánimo orientado hacia el futuro que se concentra en el peligro o la amenaza potencial, en oposición a una reacción de emergencia o de alarma ante un peligro presente real.


Tratamiento:



El trastorno de ansiedad generalizada es muy común, pero los tratamientos disponibles, tanto farmacológicos como psicológicos, son relativamente dñebiles y no están bien desarrollados, si bien ya se hacen progresos. Las benzodiacepinas (tranquilizantes menores) son los fármacos que se prescriben con mayor frecuencia para la ansiedad generalizada, y las pruebas señalan que dan cierto alivio, al menos a corto plazo. Muy pocos estudios han considerado los efectos de estos fármacos por un periodo de más de ocho semanas, lo que ha sugerido que los beneficios parecen continuar por alrededor de 6 meses (Schweizer y Rickles, 1996). Pero el efecto terapéutico es más o menos modesto. Además, las benzodiacepinas acarrean algunos riesgos. En primer lugar, parecen perjudicar tanto el funcionamiento cognoscitivo como motor (por ejemplo, Hindmarch, 1986, 1990; O’Hanlon, Haak, Blaauw y Riemersma, 1982). En concreto, las personas parecen no estar tan alertas en el trabajo o en la escuela cuando consumen benzodiacepinas. Los medicamentos quizá debiliten la conducción, y en el caso de los ancianos parecen asociarse con fallas que resultan en fracturas de cadera (Ray, Gurwitz, Decaer y Kennedy, 1992).

Lo más importante es que, al parecer, las benzodiacepinas generan tanto una dependencia psicológica como física, y ello hace que resulte muy difícil que las personas dejen de consumirlas (Noyes, Garvey, Cook y Suelzer, 1991; Rickels, Schweizer, Case y Greenblatt, 1990; Schweizer, Rickels, Case y Greenblatt, 1990). Hay un acuerdo razonalmente generalizado de que el uso óptimo de las benzodiacepinas es para el alivio a corto plazo de la ansiedad asociada con una crisis temporal o un acontecimiento estresante (digamos, un problema familiar). En estas circunstancias, un médico tal vez prescriba benzodiacepina, pero por un par de días o una semana o dos cuando mucho. Hay cada vez más pruebas de la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento del TAG.(v. gr., Rickels, Downing, Schweizer y Hassman, 1993), y estos fármacos tal vez comprueben, en última instancia, ser una mejor elección.

Si bien en el corto plazo los tratamientos psicológicos parecen conferir casi el mismo beneficio que los fármacos en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, probablemente sean mejores en el largo plazo (Barlow y lehman, 1996; Borkovek y Whisman, 1996; Gould, Otto, Pollack y Yap, 1997). Los informes recientes de las nuevas innovaciones en los tratamientos psicológicos breves son esperanzadores. A medida que aprendamos más de la ansiedad generalizada, tal vez descubramos que es de utilidad ayudar a que la gente con este trastorno se concentre en lo que en realidad es amenazador. Como ahora sabemos que los individuos con el TAG parecen evitar las sensaciones” de ansiedad y el afecto negativo asociado con las imágenes, los clínicos han diseñado tratamientos para ayudarlos a procesar la información en un nivel emocional, con ayuda de imágenes, de modo que se sientan ansiosos. Desde luego, estos tratamientos poseen otros componentes, como enseñar a los pacientes a relajarse en forma profunda para combatir la tensión. Borkovek y sus colaboradores descubrieron que un tratamiento como éste es significativamente mejor que un tratamiento psicológico de placebo, no sólo en la etapa posterior al tratamiento sino al año de seguimiento (Borkovek y Costello, 1993). Tal vez éste sea el comienzo de una nueva generación de tratamientos psicológicos eficaces para la ansiedad. En nuestra clínica, hemos ideado un tratamiento cognoscitivo conductual (TCC) para el TAG, en el que los pacientes evocan el proceso inquietante durante las sesiones de terapia y confrontan las imágenes y los pensamientos que provocan ansiedad de manera frontal. El paciente aprende a utilizar la terapia cognoscitiva y otras técnicas de afrontamiento para contraatacar y controlar los procesos inquietantes. Las pruebas preliminares demuestran que este tratamiento también es eficaz (Craske, Barlow y O’Leary, 1992). Los estudios recientes indican, por lo demás, que los tratamientos psicológicos breves alteran los sesgos cognoscitivos a veces inconscientes asociados con el TAG (Matheews, Mogg, Kentish y Eysenck, 1995; Mogg, Bradley, Millar y White, 1995).

Hay pruebas particularmente estimulantes de que los tratamientos psicológicos son eficaces con los niños que padecen de ansiedad generalizada. Barreto, Dadds y Rapee (1996) descubrieron un beneficio significativo en niños con TAG grave cuando se combinaron procedimientos cognoscitivo-conductuales con una terapia familiar. Después del tratamiento, 95 por ciento de los pequeños que recibieron esta combinación de terapias no encajaba ya en los criterios de diagnóstico. Kendall y colaboradores (1997) asignaron en forma aleatoria a 94 niños de 9 a 13 años de edad a una terapia cognoscitivo conductual (TCC) o a un grupo de control de lista de espera. A casi todos los niños se les diagnosticó TAG, pero algunos tenían fobia social o ansiedad de separación. Sobre la base de las calificaciones de los maestros, por lo menos 70 por ciento de los niños tratados actuaba de manera normal luego del tratamiento, ganancia que se mantuvo al menos por un año. De igual modo, también estamos progresando en la adaptación de nuestros tratamientos para las personas de edad avanzada, como lo demuestran los importantes estudios recientes (Beck y Stanley, 1997; Stanley, Beck y Glassco, 1997).

Luego de probar con una gran cantidad de fármacos diferentes, a Irene se la trató con el método de TCC desarrollado en nuestra clínica y se siente mucho más capaz para afrontar la vida. Concluyó sus estudios universitarios y se graduó, se casó y ha tenido éxito en su carrera como consejera en un asilo de ancianos. Sin embargo, aun ahora, a Irene se le dificulta relajarse y dejar de preocuparse. Aún experimenta una ansiedad que va de leve a moderada, en particular cuando se encuentra bajo tensión; en ocasiones toma tranquilizantes menores para reforzar sus destrezas de afrontamiento psicológicas.

Trastorno de pánico con y sin agorafobia



¿Tuvo usted algún paciente, digamos, una tía excéntrica, que parecía no salir nunca de su casa? Las reuniones familiares o las visitas siempre tenían que ser en su hogar. Ella nunca iba con nadie. La mayoría atribuía el comportamiento de su anciana tía a s proceder un tanto extraño o tal vez a que no era muy partidaria de viajar. Sin embargo, era muy cálida y amigable cuando la gente iba a visitarla, de manera que mantenía el contacto con la familia.

De hecho, tal vez su tía no era extraña o excéntrica, sino que sufría de un trastorno de ansiedad muy extenuante llamado trastorno de pánico con agorafobia (TPA), en el cual los individuos experimentan graves ataques de pánico inesperados; quizá piensen que están muriendo o, si no, perdiendo el control. En virtud de que no saben nunca cuándo va a ocurrir un ataque, desarrollan agorafobia, temor y evitación de situaciones en las que sería difícil o vergonzoso escapar para llegar a casa o al hospital. En casos graves, las personas con TAG son completamente incapaces de salir de casa, a veces por años, como en el ejemplo del recuadro acerca de la señora M.


Descripción clínica


Al comienzo del capítulo, hablábamos de los fenómenos relacionados de la ansiedad y el pánico. En el TPA, se combinan la ansiedad y el pánico con la evitación fóbica en una relación intrincada que puede volverse tan devastadora como lo fue para la señora M. muchas de las personas que tienen ataques de pánico no por fuerza desarrollan el trastorno de pánico. De igual modo, muchas experimentan ansiedad y pánico sin que se presente la agorafobia. En estos casos, el trastorno se denomina trastorno de pánico sin agorafobia (TP).

Para satisfacer los criterios del trastorno de pánico (con o sin agorafobia), una persona tiene que experimentar un ataque de pánico inesperado y desarrollar una ansiedad sustancial por la posibilidad de tener otro ataque o por las complicaciones o consecuencias de éste. En otras palabras, tienen que pensar que cada ataque es un signo de muerte o incapacidad inminente. Sin pocos los individuos que no manifiestan preocupación por otro ataque, pero hasta ellos modifican incluso su comportamiento en una forma que indica la angustia que les ocasionan los ataques. Tal vez eviten ir a ciertos lugares o se desentiendan de sus obligaciones en la casa por temor a que ocurra un ataque si se muestra muy activos.

Desarrollo de la agorafobia



Muchos individuos con el trastorno de pánico desarrollan agorafobia, término que se acuñó en 1871 por Westpahl y el cual, en griego, alude al temor a las plazas públicas. Éste es un término, muy adecuado ya que el ágora, la plaza pública de los griegos, era un área muy concurrida y de mucho movimiento. Uno de los lugares más estresantes para los agorafóbicos de nuestros días son los centros comerciales que son, diríamos, las ágoras modernas.

Todas las pruebas llevan ahora a la conclusión de que la conducta de evitación agorafóbica es sencillamente una complicación de graves ataques de pánico inesperados (Craske y Barlow, 1988). Dicho llanamente, si usted ha tenido ataques de pánico repentinos y teme tener otro, deseará estar en un sitio a salvo o al menos con una persona segura que sepa lo que usted experimenta cuando sufre un ataque, de modo que pueda ir pronto a un hospital o por lo menos a su habitación y acostarse (el hogar por lo común es un sitio seguro). Sabemos que la ansiedad disminuye en el caso de los individuos con agorafobia si consideran que un sitio o una persona son “seguros”, aun cuando no haya nada que la persona pueda hacer si algo malo sucediese. Si se halla en un centro comercial o en una mala de cine o en una iglesia repleta de gente, no sólo le será difícil salir, sino que habrá que atropellar a todos en el templo para salir, o peor aún, que se desmayará en la sala de cine (en realidad, el individuo con agorafobia pocas veces, si acaso, hace algo de esto). Por estas razones, cuando tienen que ir a la iglesia o al cine, los agorafóbicos siempre se sientan cerca de la puerta. En la tabla 5.1, figura una lista de las situaciones características que por lo común evita alguien con agorafobia.

Aunque en principio la conducta agorafóbica tiene vínculos estrechos con los motivos de pánico, puede volverse relativamente independiente de los ataques de pánico (Craske y Barlow, 1988; Craske, Rapee y Barlow, 1988). Dicho de otro modo, un individuo que no ha tenido un ataque de pánico por años tal vez tenga aún una fuerte evitación agorafóbica, como la de la señora M. La evitación agorafóbica parece estar determinada por el grado en que el sujeto piensa o espera que podría tener otro ataque, más que por la cantidad de ataques sufridos en realidad o lo graves que éstos hayan sido. Así, la evitación agorafóbica es sólo una forma de afrontamiento de ataque de pánico inesperado.

Otras formas de sobrellevar los ataques de pánico comprenden el consumo (y finalmente el abuso)

De drogas o fármacos y/o alcohol. Algunos individuos en realidad no evitan las situaciones agorafóbicas, pero las soportan con un “terror intenso”. Por ejemplo, quienes sencillamente tienen que ir a laborar a diario o, tal vez, viajar como parte de su trabajo, sufren agonías indescriptibles de ansiedad y pánico sólo por lograr sus objetivos. Por lo tanto, el DSM-IV apunta las situaciones o por soportarlas con una angustia marcada.

Uno de los mejores ejemplos de alguien que no transigue es el ex presentador de los informes climáticos en el programa televisivo estadounidense Today, Willard Scout. En una ocasión, luego de haber hecho el programa con éxito por años, salió a cámara y de pronto sintió que se le aceleraba el corazón y que algo le oprimía el pecho; también experimentó el terror de estar completamente inseguro de lo que iba a hacer o decir a continuación. Pensó que estaba sufriendo un ataque cardiaco e iba a morir frente a la cámara experimenta estos ataques de pánico, pero la mayoría de los televidentes nunca se enteran. De alguna manera, en su mayoría, piensan que todos se dan cuenta de su pánico, sólo sus familiares - y a veces ni ellos - saben lo que experimentan en ese momento.

Algunos pacientes con una evitación agorafóbica fuerte (y algunos con una ligera) también manifiestan otros conjuntos de comportamientos de evitación que llamamos evitación interoceptiva o evitación de sensaciones físicas internas (Barlow, en prensa; Barlow y Craske, 1989; Craske y Barlow, 1993; Shear et al., 1997) estas conductas apartan al individuo de situaciones o actividades que pudieran producir la excitación psicológica que se parece de algún modo a los comienzos de un ataque de pánico. Algunos pacientes tal vez eviten el ejercicio pues produce una mayor actividad cardiovascular o una respiración más rápida que les recuerda a la de los ataques de pánico. Otros pacientes quizá eviten los baños sauna o cualquier habitación en donde pudieran transpirar. Los psicopatólogos comienzan ya a reconocer que este conjunto de conductas de evitación es tan importante como la mayor parte de la evitación agorafóbica clásica. En la tabla 5.2, figura una lista de situaciones o actividades que por lo común se evitan cuando se tiene el conjunto interoceptivo.


5.2 Actividades diarias interoceptivas que por lo común evita la gente con agorafobia



Subir corriendo tramos de escaleras
Caminar en el exterior bajo un calor intenso
Habitaciones calientes y con aire viciado
Automóviles calientes y con aire viciado
Tiendas o centros comerciales calientes y con aire viciado
Caminar en el exterior con clima muy frío
Aeróbicos
Levantar objetos pesados
Bailar
Relaciones sexuales
Ver películas de horror
Alimentarse con comidas pesadas
Ver películas excitantes ó sucesos deportivos
Involucrarse en debates “acalorados”
Bañarse con las puertas y las ventanas cerradas
Entrar a un sauna
El excursionismo
Los deportes
Beber café o cualquier bebida con cafeína
Comer chocolate
Levantarse de súbito después de estar sentado
Enojarse
Fuente: Adaptado de Barlow & Craske, 1994





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