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Ansiedad y suicidio parte 2 - Monografía



 
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INFLUENCIAS CULTURALES



Si bien el trastorno de pánico existe en todo el mundo, su expresión varía de un lugar a otro. En Lesotho, África, se descubrió que su prevalencia (y la del trastorno de ansiedad generalizada) era igual o mayor que en Norteamérica  (Hollifield, katon, Spain y Pule, 1990). En un estudio más completo, las tasas de prevalencia para el trastorno de pánico fueron marcadamente similares en Estados Unidos, Canadá, Puerto Rico, Nueva Zelandia, Italia, Corea y Taiwán, de los que sólo este último país mostraba proporciones inferiores (Horwath y Weissman, 1997), las tasas eran también similares entre diferentes grupos étnicos en Estados  Unidos, incluidos los afroamericanos. Además, los pacientes negros y blancos con el trastorno de pánico no mostraron diferencias significativas en cuanto a sintomatología (Friedman, Paradis y Hatch, 1994). Con todo, es muy importante apuntar que en los pacientes afroamericanos el trastorno de pánico ocurre conjuntamente de manera muy habitual con hipertensión (Neal, Tagle-Rich y Smucker, 1994; Neal-Barnett y Smith, 1997).

Tal vez los síntomas somáticos de la ansiedad tengan cierto énfasis en las culturas de los países en desarrollo. Las sensaciones de terror o angustia quizá no formen parte del idioma cultural. Hay un síndrome culturalmente definido que se relaciona con la ansiedad y es frecuente entre los hispanoamericanos, en particular entre los caribeños, que se llama ataque de nervios (Liebowitz et al., 1994). Los síntomas de este ataque nervioso parecen ser muy similares a los de los ataques de pánico, si bien tales manifestaciones de gritos incontrolables o situaciones en las que se rompe en llanto probablemente se asocien más  con el ataque de nervios que con el pánico.

PÁNICO NOCTURNO



Los ataques nocturnos se estudian en los laboratorios de sueño. Los pacientes dedican algunas noches a dormir en el laboratorio conectados a una máquina de electroencefalogramas (EEG) que monitorea sus ondas cerebrales. Todos pasamos por varias etapas de sueño que se reflejan en patrones distintos en el electroencefalograma. Hemos aprendido que los pánicos nocturnos ocurren durante el sueño de ondas delta (o lentas), que por lo general tiene lugar varias horas después de que nos dormimos y es la etapa más profunda del sueño. Las personas con el trastorno a menudo comienzan a sentir el pánico cuando empiezan a adentrarse en el sueño delta, y entonces se despiertan a la mitad de un ataque. En virtud de que no hay una razón obvia para que estén ansiosos o muy nerviosos, la mayoría de estos individuos piensan que están muriendo. (Craske y Barlow, 1988; Craske y Rowe, 1997).

¿Qué genera los pánicos nocturnos? Se pensaba que podrían ser las pesadillas, pero éstas y otras formas de actividad parecidas al sueño ocurren solamente durante una etapa onírica caracterizada por movimientos oculares rápidos (sueño MOR), que en general se presenta mucho más tarde en el ciclo del sueño. Por consiguiente, uno no está soñando cuando ocurren los pánicos nocturnos, conclusión que es congruente con los informes de los pacientes. Algunos terapeutas no son conscientes de la etapa de sueño asociada con los ataques de pánico nocturnos y, por ende, suponen que los pacientes están “reprimiendo” su material onírico, tal vez porque pudiera tener relación con algún viejo trauma demasiado doloroso como para admitirlo conscientemente. Como hemos visto, esto es prácticamente imposible ya que los ataques de pánico nocturnos no suceden durante el sueño MOR, de modo que no hay actividad onírica (sueños o pesadillas) tan desarrollada cuando suceden los ataques. Así pues, no es posible que estos pacientes estén  soñando.

Algunos terapeutas suponen que los pacientes con pánico nocturno podrían tener un trastorno respiratorio llamado apnea de sueño, interrupción de la respiración durante el sueño     que tal vez se perciba como una sofocación. Esta afección a menudo se halla en las personas que tienen un exceso de peso considerable. Pero la apnea de sueño posee un ciclo de despertar y volver a dormir que no es característica de los pánicos nocturnos.

Hay un fenómeno relacionado que se da entre los niños y se llama terrores nocturnos. Con frecuencia, los pequeños se despiertan imaginando que algo los persigue en la habitación. Es común que lloren a gritos y hasta salten de la cama como si hubiera algo tras ellos. Sin embargo, no despiertan ni tienen recuerdos del suceso por la mañana. En comparación, los individuos que experimentan los ataques de pánico nocturnos no sólo se levantan sino que recuerdan posteriormente el suceso con toda claridad. Los terrores nocturnos suelen ocurrir también  en una etapa posterior del sueño (etapa 4), la cual se asocia con el sonambulismo.

Por último, hay una afección sorprendente llamada parálisis de sueño aislada que parece estar determinada culturalmente. ¿Alguna ver ha escuchado la expresión “la bruja te está acechando”? Si es blanco, tal vez no, pero si  es afroamericano, tiene probabilidades de haber oído hablar al menos a alguien sobre su experiencia aterradora. (Bell, Dixie-bell y Thompson, 1986).

La parálisis de sueño aislada se manifiesta durante la etapa de transición entre estar dormido y despertar. Durante este lapso, el individuo es incapaz de moverse y experimenta una oleada de terror que se parece al ataque de pánico; en ocasiones, hay también alucinaciones vívidas. Este suceso es interesante en cuanto a que se da de manera mucho menos frecuente entre los caucásicos. En Estados Unidos, es una experiencia común de los afroamericanos  con el trastorno de pánico (Neal-Barnet y Smith, 1997; Paradis, Friedman y Hatch, 1997). Como  una elevada proporción de estos individuos también sufre de ataques de pa´nico tradicionales, Bell y colaboradores (1986) especulación que al trastorno de pánico de lo seguido por un tratamiento farmacológico para los pacientes que no responden de manera adecuada o para quienes no hay disponible tratamiento psicológico. En virtud de que éste fue un estudio tan amplio y que comprendió a centros de investigación tan diferentes, es probable que tenga una repercusión sustancial en la política nacional de cuidado de la salud.

Fobias específicas


¿Recuerda el caso de Judy del capítulo 1? Cuando vio la película de la disección de una rana, comenzó a sentirse mareada. Al final, llegó al grado del desmayarse si alguien mencionaba simplemente “Recórtalo”. Al principio de este capítulo, leyó usted de las dificultades que tenía John Madden para volar. Judy y John Madden tienen un común lo que llamamos fobias específicas.


Descripción clínica



Una fobia específica es un temor irracional a un objeto o a una situación  en concreto que interfiere marcadamente en la capacidad funcional de un individuo. Antes del DSM-IV, esta categoría se llamaba fobia “simple” para distinguirla de la condición más compleja de la agorafobia, pero a ella. Muchos de ustedes tal vez teman a algo que no es peligroso, como ir al dentista, o tengan  un temor exagerado en gran medida a algo que es sólo ligeramente peligroso, digamos, conducir un automóvil  o volar en avión. Por esta razón, la mayoría de la gente se identifica en cierta medida con las fobias. Estudios recientes señalan que los temores específicos  a una gran variedad de objetos o situaciones se dan en casi toda la población (Myers et al., 1984). Sin embargo, la frecuencia misma de los temores, incluso los miedos graves, a menudo hace que la gente minimice al trastorno psicológico conocido como fobia específica. Estas fobias, en su modalidad grave, pueden ser en extremo inhabilitantes, como vimos con Judy.

Para las personas como John Madden, por otra parte, las fobias son un fastidio, en ocasiones un muy inconveniente fastidio, pero uno puede adaptarse a vivir con una fobia con sólo evitarla de algún modo. En el norte de Nueva York y en Nueva Inglaterra en general, en donde vivimos y trabajamos los autores de este libro, algunas personas sienten temor  de conducir en la nieve. Ha habido quienes vienen a nuestras clínicas porque tienen fobias tan fuertes que, durante el invierno, han estado a punto de desarraigarse, cambiar de trabajo y modificar su vida, y mudarse al sur. Ésta es una forma de enfrentar la fobia. Analizaremos otras modalidades al final de este capítulo.

La característica principal que tienen en común Judy y John Madden, desde luego, es el escrito del DSM-IV de un temor marcado y persistente desencadenado por un objeto o una situación específicos. Ambos han reconocido también que su temor y ansiedad son excesivos o poco razonables. Por último, los dos llegaron a grados considerables de evitación de situaciones en las que podría darse su respuesta fóbica.

Ahí terminan sus semejanzas. De hecho, hay tantas fobias como objetos o situaciones. La ingeniosa diversidad de nombres griegos y latinos deja pasmada la imaginación. Desde luego, este tipo de lista tiene poco o ningún valor para quienes estudian la psicopatología, pero muestra la extensión de la nomenclatura de las fobias.

Antes de la publicación del DSM-IV en 1994, no existía una  clasificación significativa de las fobias específicas. Sin embargo, ahora hemos aprendido que los casos de Judy y de John Madden representan tipos de fobia específicos que difieren en aspectos importantes. Se ha identificado cuatro  subtipos principales de fobias específicas: (a) a los animales, (b) al ambiente natural (por ejemplo, elevaciones, tormentas y agua), (c) a las inyecciones, la sangre y/o las heridas y (d) a las situaciones (como aviones, elevadores o lugares cerrados). Una quinta categoría, “otra”, comprende fobias que no entran en ninguno de los cuatro subtipos principales (por ejemplo, situaciones que tal vez conduzcan a la asfixia, el vómito o a contraer una enfermedad; o bien, en los niños, la evitación de sonidos fuertes o caracteres acostumbrados). Aunque esta estrategia de subtipos es útil, sabemos también que la ayoría de la gente que padece una fobia suele tener fobias múltiples de varios tipos (Hofmann, Lehman y Barlow, 1997). Este hecho mina un poco la utilidad de la subtipificación.

Término     Temor a:
Acarofobia     Insectos, ácaros
Acluofobia     Oscuridad, noche
Acusticofobia     Sonidos
Acrofobia     Alturas
Aerofobia     Corrientes de aire, viento
Agorafobia     Espacios abiertos
Agyiofobia    Cruzar la calle
Aicmofobia     Objetos filosos y puntiagudos;
Cuchillos; ser tocado con un dedo
Ailurofobia     Gatos
Algofobia     Dolor
Amatofobia     Polvo
Amicofobia     Laceración; ser rasguñado, arañado
Androfobia     Hombres (y sexualidad con hombres)
Anemofobia     Corrientes de aire, viento
Anginofobia     Angina de pecho
Antropofobia     Sociedad humana
Antlofobia     Inundaciones
Apeirofobia     Infinito
Apefobia     Contacto físico, ser tocado
Apifobia     Abejas, aguijones
Astrofobia     Tormentas eléctricas, rayos
Ataxiofobia     Desorden
Atefobia     Ruina
Aurorafobia    Aurora boreal
Autofobia     Estar solo; soledad; ser egoísta

FOBIA A LAS INYECCIONES, LA SANGRE Y/O HERIDAS.



¿En qué difieren los subtipos de fobia? Ya vimos una diferencia importante en el caso de Judy. Más que la común oleada de actividad en el sistema nervioso simpático y el aumento de la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea, Judy experimentaba una disminución considerable en la frecuencia cardiaca y la presión de la sangre y, en consecuencia, se desmayaba. Muchas  personas que sufren fobias, y experimentan ataques de pánico en las situaciones que les resultan atemorizantes informan sentir el aumento real  de su frecuencia cardiaca y su presión sanguínea. Por lo tanto, quienes tienen la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas casi siempre difieren en cuanto a su reacción fisiológica de las personas con otros tipos de fobia (Barlow y Liebowitz, 1995; Ost, 1992). También apuntamos en el capítulo 2 que la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas se da en las familias de manera más fuerte que cualquier otro trastorno fóbico que conozcamos. Esto es quizá la razón por la cual quienes tienen esta fobia heredan una respuesta vasovagal a la sangre, las heridas o a la posibilidad de una inyección, la cual ocasiona una disminución de la presión sanguínea y una tendencia a desmayarse. La fobia se desarrolla por la posibilidad de tener esta respuesta. La edad promedio de aparición para esta fobia es aproximadamente a los 9 años (Anthony, Brown y Barlow, 1997 a; Ost, 1989).

FOBIAS SITUACIONALES



Las fobias catarectizadas por el temor al transporte público o a los sitios cerrados se llaman fobias situacionales. La claustrofobia, temor a los pequeños espacios cerrados, es situacional, como lo es la fobia a los aviones. En un principio, los psicopatólogos pensaban que las fobias situacionales eran similares al trastorno de pánico con agorafobia (TPA). Una semejanza en estos dos trastornos resulta ser la edad de aparición. Tanto las fobias situacionales como el TPA suelen surgir de principios a mediados de los veinte años (Anthony et al.,1997a). el grado de ocurrencia en las familias también es muy similar (Curtis, Hill y Lewis, 1990; Curtis, Himle, Lewis y Lee, 1989; Fyer et al.,  1990): cerca de 30 por ciento de las relaciones de primer grado tienen la misma fobia o una similar. Sin embargo, los análisis más recientes, tanto descriptivos (Anthony et al., 1997a) como de laboratorio (Antoy, Brown y Barlow, 1997), no sustentan la semejanza sino como algo meramente superficial. La principal diferencia entre las fobias situacionales y el TPA es que la gente que sufre las fobias nunca experimenta ataques de pánico fuera del contexto del objeto o la situación que le genera el trastorno. Por consiguiente, se puede relajar cuando no tiene que enfrentar su situación fóbica. Por otro lado, las personas con el trastorno de pánico podrían experimentar en cualquier momento ataques inesperados sin claves contextuales.


FOBIAS A LOS AMBIENTES NATURALES



En ocasiones, las personas muy jóvenes desarrollan temores a situaciones o sucesos ocurridos en la naturaleza. A estos miedos se les llama fobias a los ambientes naturales. Los principales ejemplos son las alturas, las tormentas y el agua. Estos temores al parecer también se presentan en racimos o conjntos (Barlow, en prensa; Hofmann et al., 1997): si usted teme una situación o un suceso, como las aguas profundas, quizá le tema a otro, digamos, las tormentas. Con muchas de estas situaciones hay cierto peligro asociado y, por lo tanto, cuando el temor es entre leve y moderado el individuo puede adaptarse a las circunstancias. Por ejemplo, sería cuidadoso en un sitio elevado o en aguas profundas, es completamente posible que estemos algo preparados para temer a estas situaciones; como analizamos en el capítulo 2, algo en nuestros  genes nos hace muy sensibles a estas circunstancias si hay presente cualquier signo de peligro. En todo caso, estas fobias tienen una edad pico de aparición alrededor de los 7 años. No son de ninguna manera fobias si sólo se trata de temores pasajeros. Tienen que ser persistentes e interferir de manera sustancial en el funcionamiento de la persona, conduciéndola a la evitación de viajes en barco o unas vacaciones de verano en las montañas en donde pudiera haber una tormenta.

FOBIAS A LOS ANIMALES



Los temores a los animales o a los insectos se denominan fobias a  los animales. Una vez más, estos miedos son comunes pero se vuelven fóbicos solamente si se dan interferencias graves en el funcionamiento. Por ejemplo, hemos visto casos en nuestra clínica en los que las personas con fobias a las serpientes o a los ratones son incapaces de leer revistas por temor a toparse inesperadamente con una imagen de alguno de estos animales. Hay muchos lugares a los que estas personas son incapaces de ir, aun cuando lo deseen con desesperación, como el campo para visitar a alguien. El temor experimentado por personas con fobias a los animales es muy distinto de una ligera repulsión ordinaria, la edad de aparición de estas fobias, como la de las fobias a los ambientes naturales, tiene su punto máximo a los 7 años más o menos (Anthony et al., 1997 a; Öst, 1987).

Otras fobias:



Aquí, se describe en forma breve varios tipos adicionales de fobias de la “otra” categoría en virtud de que aparecen en cantidades considerables y pueden generar problemas sustanciales. Si usted teme contagiarse de una enfermedad y llega a evitar en grados excesivos e irracionales la exposición a una afección determinada, es posible que tenga  una fobia a las enfermedades. En estos casos, el individuo no cree tener la enfermedad, pero teme poder adquirirla de muchas maneras (Barlow y Liebowitz, 1995; Salkoeskis, Warwick y Clark, 1990). Cuando se da este temor de manera grave puede ser muy inhabilitante, pues los individuos con la fobia a las enfermedades tal vez eviten todo contacto con personas o lugares en los que pudieran contagiarse de algo. La fobia a las enfermedades se ha vuelto más frecuente durante la epidemia de SIDA. Tal vez la gente no tenga ninguna razón para creer que tiene SIDA, y obtenga resultados negativos en las pruebas de VIH, pero quizá evite los baños, algunos restaurantes y cualquier contacto con extraños por miedo a contraer la enfermedad. La fobia a las enfermedades también puede parecerse a otros trastorno obsesivo-compulsivo o la hipocondriasis, pero es lo suficientemente distinta como para que la clasifiquen como un tipo específico de fobia. Volveremos a este tema cuando analicemos estos dos trastornos.

La fobia a la asfixia se caracteriza por el temor y la evitación de tragar  píldoras, alimentos y líquidos, y puede generar una pérdida de peso significativa. Hay otros nombres para esta fobia, entre los que se cuentan “reflejo de hipersensibilidad a la náusea” o “globo histérico” (McNally, 1994)
. las fobias a la asfixia y al vómito son relativamente comunes y casi siempre las origina la experiencia traumática de estar a punto de ahogarse con algún bocado de alimento. En algunas personas, las consecuencias son la imposibilidad de consumir alimento sólido y, además de la pérdida de peso, padecen graves problemas nutricionales y dentales. Si se prologan la fobia, es probable que la persona experimente un deterioro del tejido gingival y la estructura de los dientes por la falta de uso y, en última instancia, una pérdida dental. Estas personas a menudo se mantienen mediante dietas líquidas. Por fortuna, la afección responde  a un tratamiento directo y estructurado (Ball y Otto, 1994; Chorpita, Vitali y Barlow, 1997).


TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN



Todos los trastornos de ansiedad descritos en este capítulo pueden ocurrir en la infancia, y hay un trastorno de ansiedad adicional que es único de los niños. El  trastorno de ansiedad de separación se caracteriza por una preocupación irreal y persistente del niño de que algo les sucedería a sus padres u otras personas importantes en su vida, o que podría pasarle algo que lo separa de sus progenitores (por ejemplo, que se perdieran, lo raptaran, lo mataran o se lesionara en un accidente). Con frecuencia, el niño se rehúsa a ir a la  escuela o incluso a salir de su casa, no porque esté temeroso del colegio sino porque tiene miedo de separarse de sus seres queridos. Estos temores pueden ocasionar que el niño se niegue a dormir solo y tal vez se caracteriza por  pesadillas que implican la posible separación y síntomas físicos (Albano et al., 1996).

Desde luego, todos los niños pequeños experimentan la ansiedad de separación en cierta medida, temor que disminuye debe juzgar si la ansiedad de separación es mayor de lo esperado en la edd de que se trata. (Ollendick y Huntzinger, 1990). También  es importante diferenciar la ansiedad de separación de la fobia a la escuela. En esta última, el temor se concentra claramente en algo específico de la situación escolar; el  temor se concentra claramente en algo específico de la situación escolar; el pequeño puede dejar a los padres u otras figuras con las que tenga vínculo para ir a cualquier otra parte que no sea  el colegio. En la ansiedad de separación, el acto de separarse del padre o la madre o la figura tutelar provoca ansiedad y temor.

Francis, Last y Strauss (1987) descubrieron que la frecuencia de ciertos síntomas varía en función de la edad. Por ejemplo, el síntoma característico entre los niños más chicos era la preocupación de que algo les sucediera a sus  seres queridos. La angustia excesiva de ser separados era más importante en el grupo de mediana edad de niños, y los reclamos físicos sobre los días escolares caracterizaron la ansiedad  de separación en los adolescentes.


Estadísticas.



Los temores se dan en la mayoría de la gente. No causa sorpresa que los temores a las serpientes y a las alturas se hallen en la parte superior. Observe también que la proporción  de género entre los temores comunes es arrolladoramente femenina, salvo un par de excepciones, Entre éstas, se halla el temor a las alturas, para el cual la proporción de género es más o menos igual.

Muy pocas personas que manifiestan temores específicas califican en la categoría de fóbicos, pero para cerca de 11 por ciento de la población, sus temores  son el cierta medida lo bastante graves como para ser  clasificados como trastornos y se ganan la categoría de “fobia”, y esta cifra parece aumentar en las generaciones más jóvenes (Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle y Kessler, 1996). Éste es un porcentaje muy elevado, lo que hace de las fobias específicas uno de los trastornos psicológicos más comunes en Estados Unidos. Lo mismo que con los  temores comunes, la proporción de género para las fobias específicas es, de 4 a 1, arrolladoramente femenina. Aunque las fobias tal vez interfieran en el funcionamiento de un individuo, sólo en los casos más graves se busca en verdad un tratamiento, pues las personas afectadas sueñen evitar sus fobias; por ejemplo, alguien con un temor a las alturas ordena su vida de manera que nunca tenga que estar en un edificio u otros sitios elevados.  Como puede ver, las personas con fobias situacionales a factores como conducir, volar o los pequeños lugares cerrados vienen a tratamiento con mucha frecuencia. Sin embargo, hay razones para creer que la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas es uy frecuente en la población (Agras et al., 1969; Myers et al., 1984); los aquejados podrían buscar ayuda si pudieran que hay buenos tratamientos disponibles.

Una vez que se desarrolla una fobia, suele durar toda la vida (sigue un curso crónico) (por ejemplo, Anthony, Brown y Barlow, 1997a; Barlow, en prensa); por lo tanto, el aspecto del tratamiento, que describiremos en breve, se vuelve importante.

Aun cuando la mayor parte de los trastornos de ansiedad se parece mucho en adultos y niños, los clínicos tienen que ser muy conscientes de los tipos de temores y ansiedades normales experimentados a lo largo de la infancia, de manera que puedan distinguirlos de las fobias específicas (Albano et al., 1996; King, 1993; Silverman y Rabian, 1993). Los infantes, por ejemplo, manifiestan un temor marcado a los ruidos fuertes y a los extraños. Al año o a los dos años de edad, los niños por lo general se muestran muy ansiosos de separarse de los padres, y los temores a los animales y a la oscuridad también se desarrollan y tal vez persistan hasta los cuatro o cinco años de edad.

El temor a diversos monstruos y otras criaturas imaginarias tal vez comience alrededor de los 3 años y dure por varios más. A los 10 años, los niños tal vez teman la evaluación de los otros y sientan ansiedad sobre su apariencia física. En general, las manifestaciones de temor disminuyen  con la edad, si bien los miedos relacionados con el desempeño de actividades como hacer un examen o hablar delante de un grupo grande quizá aumenten con el tiempo. Las fobias específicas parecen disminuir en la vejez (Blazer, George et al., 1991; Sheik, 1992).

La prevalencia de las fobias específicas varía de una cultura a otra. Es dos veces  más probable que los hispanos informen de fobias específicas que los blancos (Magee et al., 1996), por razones que no están del todo claras. Una variante de la fobia en las culturas chinas se llama pa-leng puede entenderse sólo en el contexto de ideas tradicionales; en este caso, el marco de referencia chino del yin y el yang (Tan, 1980). En la medicina china se sostiene que debe haber un equilibrio de fuerzas yin y yang en el cuerpo para que se mantenga la salud. El yin representa los aspectos fríos, oscuros, temerosos, que minan la energía de la vida; el yang alude a los aspectos cálidos, brillantes, que producen energía en la existencia. Los individuos con paeng tienen un miedo horrible al frío. Cavilan sobre la pérdida de calor,y tal vez se pongan varias prendas de ropa incluso en días soleados. Quizá lamenten los eructos y las flatulencias pues indican la presencia de aire y, por ende, de demasiado yin en el cuerpo.

Causas:


Por mucho tiempo pensamos que casi todas las fobias específicas comenzaban con un suceso traumático desacostumbrado. Por ejemplo, si a usted lo hubiese mordido un perro, tal vez habría desarrollado una fobia a estos animales. Sabemos ahora que esto no siempre es el caso (Barlow, en prensa; Öst, 1985). Como explicamos brevemente en el capítulo 2,  las experiencias de “condicionamiento” no desempeñan una función primordial en la etiología de la mayor parte de las fobias. Esto no significa que tales experiencias traumáticas no produzcan una fobia a la asfixia ha tenido algún tipo de experiencia en la que sintió que se ahogaba. Un individuo con claustrofobia que fue hace poco a nuestra clínica informó haberse quedado atrapado en un elevador por un periodo extraordinariamente largo. Éstos son ejemplos de fobias adquiridas por experiencia directa, en las que el peligro o el dolor reales tienen por consecuencia una respuesta de alarma (una alarma verdadera). Ésta es una forma de desarrollar una fobia, y hay al menos otras tres: experimentar una falsa alarma (ataque de pánico) en una situación concreta, observar a alguien que experimenta un temor  grave (experiencia vicaria) o, en las condiciones adecuadas, enterarse  e un peligro por voz de alguien.

¿Recuerda el análisis que hicimos al principio del capítulo de los ataques de pánico inesperados? Los estudios demuestran que muchos fóbicos no experimentan necesariamente una verdadera alarma como resultado de un peligro real en el momento de la aparición  de su fobia. Muchos tienen al principio un ataque de pánico inesperado en una situación específica, relacionada, quizá, con la tensión de vida del momento. Tal vez luego se desarrolle una fobia a tal situación. Munjack (1984) estudió a personas que tenían fobias específicas a conducir un automóvil. Observó que cerca de 50 por ciento de los individuos que podían recordar el momento en que empezó su fobia experimentaron una verdadera alarma debida a una experiencia traumática, digamos, un accidente automovilístico. A los demás no les había sucedido nada terrible al conducir, pero experimentaron un ataque  de pánico inesperado durante el cual sintieron que iban a perder el control del auto y embestirían a la mitad de los que iban por la carretera. De hecho, su capacidad para conducir no estaba afectada y sus pensamientos catastróficos eran sencillamente parte del ataque de pánico.

También aprendemos a temer de manera vicaria. Tal vez sólo  baste ver a alguien que tiene una experiencia traumática o soporta un miedo intenso para infundir una fobia en el observador. Recuerde que apuntamos que las emociones son muy contagiosas. Si alguien con quien se encuentra está alegre o temeroso, probablemente también usted sienta un dejo de alegría o miedo. Öst (1985) describe cómo se desarrolla así un temor dental grave. Un adolescente estaba sentado en la sala de espera del consultorio del dentista de la escuela, y observaba en parte aunque oía todo lo que le sucedía a su amigo, que estaba sometiéndose a un tratamiento. Desde luego, una reacción de dolor del chico en tratamiento lo hizo moverse de súbito y que la fresa le picara la mejilla. El amigo que estaba en la sala de espera oyó por casualidad el accidente y salió disparado de la sala, y desarrolló, por ende, un fuerte temor a las situaciones dentales que le duró mucho tiempo. A este último no le sucedió nada en realidad, pero usted seguramente entiende por qué desarrolló la fobia. Susan Mineka y sus colaboradores en una elegante serie de experimentos han demostrado que un mono puede desarrollar una fobia con sólo observar a otro primate experimentar temor (Mineka, Davidson, Cook y Keir, 1984).

A veces basta con que se nos advierta de un peligro potencial para desarrollar una fobia. Öst (1985) describe el caso de una mujer con una fobia extremadamente grave a  las serpientes que nunca se había topado con una en su vida. En realidad, se le advirtió en repetidas ocasiones conforme crecía de los peligros de las serpientes en el pasto crecido. Se le recomendó que se pusiera unas botas de plástico para protegerse de esta amenaza inminente, y ella lo hacía incluso cuando caminaba por la calle. Llamamos a esta modalidad de desarrollo de una fobia transmisión de información.

Las experiencias aterradoras por sí solas no generan fobias. Como hemos dicho, una verdadera fobia exige también la ansiedad por la posibilidad de que se repita otro suceso en extremo traumático o falsa alarma. Recuerde que, cuando estamos ansiosos, nos anticipamos en forma persistente a algo terrible, y probablemente evitemos situaciones en las que lo aterrador pudiera suceder de nuevo. Si no desarrollamos la ansiedad, nuestra reacción quizá se ubique en la categoría de los temores normales que experimenta cerca de la mitad de la población, temores que pueden generar una angustia leve, pero que por lo general se ignoran y olvidan.

Este punto lo ilustran mejor Meter DiNardo y sus colaboradores (1988), quienes  estudiaron a un grupo pareado que no tenía la fobia. Como en el caso de quienes tenían una fobia a conducir automóviles, en el estudio de Munjack (1984), cerca de 50 por ciento de los fóbicos a los perros tuvo también  un encuentro espantoso con uno de estos animales, por lo común asociado con la mordida. Sin embargo, en otro grupo de individuos que no tenían una fobia a los perros, cerca de 50 por ciento también tuvo un encuentro espantoso con uno. ¿Por qué no se volvieron igualmente fóbicos? La respuesta es sencilla: no desarrollaron la ansiedad a otro encuentro con un perro, a diferencia de las personas que se volvieron fóbicas.

En resumen, tienen que reunirse varios factores para que una persona desarrolle una fobia. En primer lugar, una experiencia de condicionamiento traumática con frecuencia desempeña una función importante (en el caso de algunos individuos, basta con que escuchen algo acerca de un suceso aterrador). En segundo lugar, es más probable que el temor se desarrolle si estamos “preparados”; esto significa que al parecer tenemos una tendencia heredada a temer a situaciones que siempre han sido peligrosas para la raza humana, como la amenaza de animales salvajes o quedar atrapados en lugares reducidos.

También tenemos que ser susceptibles a desarrollar la ansiedad de que el suceso suceda de nuevo. Hemos analizado las razones biológicas y psicológicas de la ansiedad y hemos visto que al menos una fobia, la de las inyecciones, la sangre y/o las heridas se hereda con frecuencia (Öst, 1989). Öst descubrió que 64 por ciento de 25 pacientes tenían por lo menos un pariente de primer grado con fobia a la sangre. Los pacientes con esta fobia probablemente hereden también una fuerte respuesta vasovagal que los hace susceptibles a desmayarse. Esto no sería suficiente  por sí solo para asegurar que se volvieron fóbicos, pero en combinación con la ansiedad produce una fuerte vulnerabilidad.

Hace varios años, Fyer y colaboradores (1990) demostraron que aproximadamente 31 por ciento de los parientes de primer grado de personas con fobias específicas también tenían alguna fobia, en comparación con 11 por ciento de los parientes de primer grado de grupos de control normales. De manera más  reciente, en un estudio en colaboración entre el centro  del doctor Fyer nuestra clínica, replicamos estos resultados y estos resultados y descubrimos una prevalencia de 28 por ciento en los parientes  de primer grado de los pacientes con fobia en comparación con 10 por ciento de los parientes de los grupos de control. Lo más interesante aquí es que parecía que cada subtipo de fobia era “de pura sangre”, en cuanto a que era probable que los parientes tuvieran tipos de fobia idénticos. No sabemos si la tendencia a que las fobias se presenten en las familias se deba a genes o a moldeamiento, pero el hallazgo sugiere por lo menos que hay una aportación genética.

Por último, los aspectos sociales y culturales son factores que determinan quién desarrollará y manifestará en última instancia una fobia específica. En la mayor parte de las sociedades del mundo, es casi inaceptable que los varones expresen temores y fobias. Por lo tanto, la abrumadora mayoría de las fobias específicas informales se manifiestan en las mujeres. ¿Qué pasa con los hombres? Es muy posible que trabajen muy arduamente en superar los  miedos, exponiéndose de continuo a las situaciones que les causan temor. Otra posibilidad es que sencillamente aguanten sus temores sin decirle a nadie nada al respecto y sin buscar ningún tratamiento.

Tratamiento.



Aun cuando el desarrollo de las fobias es más o menos complejo, el tratamiento es bastante sencillo. Casi la mayoría está de acuerdo en que las fobias específicas exigen ejercicios basados en una exposición estructurada y constante. Con todo, la mayoría de los pacientes expuestos en forma gradual a lo que temen deben estar bajo supervisión terapèutica. Los individuos que intentan realizar los ejercicios a solas a menudo tratan de hacer demasiado en muy poco tiempo y terminan por evitar la situación, y ello puede fortalecer la fobia. Además, si temen que les dé otro ataque de pánico inesperado en esta situación, resulta de utilidad encausar la terapia a los ataques de la manera descrita para el trastorno de pánico (Anthony, Craske y Barlow, 1995; Craske, Anthony y Barlow, 1997). Por último, en los casos de la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas, en los cuales el desmayo es una posibilidad real, los ejercicios basados en la exposición paulatina deben llevarse a cabo de maneras muy específicas. Los individuos deben tensar diversos grupos musculares durante los ejercicios de exposición a fin de mantener la presión sanguínea lo bastante elevada como para completar la práctica (Öst y Sterner, 1987). Hay desarrollos que hacen posible tratar muchas fobias específicas, incluida la fobia a la sangre, en una sola sesión de un día (v. gr., Öst, Ferebee y Furmark, 1997 Anotny et al., 1995; Craske et al., 1997). Básicamente, el terapeuta dedica la mayor parte del día con el individuo a trabajar en ejercicios de exposición al objeto o a la situación que suscita la fobia. Luego, el paciente practica la aproximación a la situación fóbica en casa, e informa  ocasionalmente al terapeuta. Es interesante que en estos casos no sólo desaparece la fobia, sino que la tendencia a experimentar la respuesta vasovagal al ver sangre se reduce de manera considerable.

Fobia Social



¿Siente usted timidez? De ser así, tiene algo en común con entre 20 y 50 por ciento de los estudiantes universitarios, según sea la encuesta que lea. Un número muy reducido de personas, que sufren gravemente por encontrarse entre otros individuos, tienen fobia social. Considere el caso siguiente de un chico de 13 años de edad.

La fobia social es algo más que una timidez exagerada (Schneier et al., 1996). Los casos siguientes son característicos de muchos que aparecen de vez en cuando en la prensa.

Steve Sax superó su problema y siguió jugando para un gran número de equipos de las ligas mayores. Hay muchos otros atletas, sin embargo, que no so tan afortunados. Este problema no se limita a los deportistas sino que también lo desarrollan conferenciantes, profesores universitarios y actores muy conocidos. La cantante Carly Simon en realidad dejó de hacer presentaciones por varios años debido a una ansiedad de desempeño intolerable. La incapacidad de un deportista diestro de lanzar una pelota de béisbol a la primera base luego no encaja en el concepto de “timidez” con el que todos estamos familiarizados. De hecho, muchos de estos actores tal vez se hallen entre nuestros ciudadanos más gregarios. ¿Qué mantiene juntas a estas dos condiciones en apariencia distintas?

Billy, Steve Sax y carly Simon experimentaron un temor marcado y persistente a una o más situaciones de desempeño social. En el caso de Billy, se trataba de cualquier situación en la que tuviese que interactuar con la gente. Para Steve Sax y Carly Simon, la ansiedad era específica de tener que desempeñarse en público. Los individuos con una ansiedad de desempeño por lo común no tienen dificultades con las interacciones sociales, pero cuando deben hacer algo frente a la gente, la ansiedad se apodera de ellos y sólo piensan en la posibilidad de verse avergonzados.

El tipo más común de fobia social, con la que se relaciona la mayoría de las personas, es hablar en público. Otras situaciones comunes son comer en un restaurante, firmar un documento delante de un empleado en una tienda o en un banco u orinar en un baño público (”vejiga vergonzosa”). Los hombres con este problema tienen que esperar hasta que se desocupe un retrete, difícil tarea a veces. Lo que estos ejemplos tienen en común es que se exige que el individuo haga algo mientras los demás lo están observando y, en cierta medida, evaluando su conducta. Ésta es verdaderamente una fobia social porque las personas no tienen dificultades para comer, escribir u orinar en privado. Sólo cuando otros están viéndose es que se  deteriora el comportamiento.

Los individuos que son extremada y dolorosamente tímidos en casi todas las situaciones sociales entran en los criterios del DSM-IV para el subtipo de fobia social. El fenómeno es particularmente destacado en los niños. En el programa infantil de una de nuestras clínicas, 100 por ciento de los niños y adolescentes con fobia social satisfacían los criterios para la fobia social (Albano, DiBartolo, Heimberg y Barlow, 1995). Billy también encaja es este subtipo (Schneier et al.,1996).

Causas



Ya hemos apuntado que al parecer estamos preparados por la evolución para temer a ciertos animales salvajes y a determinadas situaciones peligrosas en el medio natural. De igual modo, parece que también lo estamos para temer a las personas coléricas, críticas o que nos rechazan (Mineka y Zinbarg, 1995, 1996; Öhman, 1986). En una serie de estudios, Öhman y sus colaboradoes (por ejemplo, Dimberg y Öhman, 1983; Öhman y Dimerg, 1978) observaron que aprendemos con más rapidez a temer las expresiones de enojo disminuye de modo mucho más lento que otros tipos de aprendizaje. Más recientemente, Lundh y Öst (1996) demostraron mediante un estudio que,  de entre las personas que vieron un gran número de fotografías de rostros, era más probable que los fóbicos sociales recordaran las expresiones críticas, en tanto que los individuos normales rememoraban las expresiones de aceptación. ¿Por qué heredamos una tendencia a temer a los rostros enojados? Nuestros antepasados probablemente evitaban a las personas hostiles, iracundas y dominantes que pudieran atacarlos o matarlos. De hecho, en todas las especies se suele evitar a los individuos dominantes y agresivos de los estratos superiores de la jerarquía social. Es posible que los individuos que evitaban a las personas con rostros enojados tuvieran más probabilidades de sobrevivir y nos transmiten sus genes. Desde luego, esto no es más que una teoría

Jerome Kagan y sus colaboradores (por ejemplo, Kagan, Reznick y Snidman, 1988ª; Kagan y Snidman, 1991) han demostrado que algunos infantes nacen con un perfil o rasgo temperamental de inhibición o timidez evidente desde los cuatro meses. Los bebés de esta edad que tienen este rasgo se agitan y lloran con mayor frecuencia cuando les presentan juguetes u otros estímulos normales que los infantes sin el rasgo. Hay pruebas en la actualidad de que los individuos con una inhibición conductual excesiva se hallan en riesgo creciente de desarrollar una conducta fóbica (Biederman et al., 1990; Hirsch-feld et al., 1992). En cualquier caso, la inhibición se relaciona más con la fobia social generalizada que con una ansiedad de desempeño discreta como hablar en público. Un modelo de la etiología de la fobia social se parecería un poco a los paradigmas del trastorno de pánico y de las fobias específicas.

Hay tres caminos posibles para la fobia social. En primer lugar, se podría heredar una vulnerabilidad biológica a desarrollar ansiedad y/o una tendencia biológica a estar muy inhibido socialmente. En segundo lugar, cuando se está bajo tensión, se podría tener un ataque de pánico inesperado (falsa alarma) en una situación social y, entonces volverse ansioso por la posibilidad de tener falsas alarmas adicionales (ataques de pánico) en la misma situación social o en otras similares. En tercer lugar, alguien podría experimentar un trauma social real que originara una alarma verdadera. Se desarrollaría entonces la ansiedad (se condicionaría) en las mismas o similares situaciones. Las experiencias sociales traumáticas quizá también partan de periodos difíciles en la infancia. La adolescencia temprana- por lo  común entre los 12 y los 15 años de edad- es el momento en que los chicos tal vez se vean hostigados agresivamente por los compañeros que tratan de ejercer  su propia dominación. Este tratamiento quizá produzca una ansiedad y un pánico que se reproduzca una ansiedad y un pánico que se reproducen en situaciones sociales futuras.  También hay pruebas de que algunos fóbicos sociales están predispuestos a concentrar su ansiedad en sucesos que implican una evaluación social. Algunos investigadores (Bruch) y Heimberg, 1994; Rapee y Melvilla, 1997  sugieren que los padres de las personas con fobia social son significativamente más temerosos en lo social y se preocupan más por las opiniones de los demás que los progenitores de los pacientes con el trastorno de pánico, y que transmiten esta inquietud a sus hijos. Ayer, Mannuzza, Chapman, Liebowitz y Klein (1993) informaron que los parientes de las personas con fobia social tenían un riesgo característicamente mayor de desarrollarla que los familiares de los individuos sin fobia social (un 16 en comparación con un 5 por ciento). Por lo tanto, una combinación de sucesos biológicos y psicológicos tal vez conduzca al desarrollo de la fobia social.

Tratamiento. 



No fue sino hace algunas décadas que se empezó a desarrollar tratamientos eficaces para la fobia social (Barlow y Lehman, 1996; Hope y Heimberg, 199; S. Taylor, 1996). Rick Heimberg y sus colaboradores idearon un  programa en el que los miembros de grupos de pacientes ensayan o interpretan papeles de sus situaciones socialmente fóbicas delante de los demás miembros (Heimberg et al., 1990; Hope y Heimberg, 1993). Los miembros del grupo participan en la interpretación  de papeles, por ejemplo, siendo el público de alguien que tiene una dificultad extrema para dar un discurso. Al mismo tiempo, el terapeuta aplica una terapia cognoscitiva más que exhaustiva que apunta a descubrir y modificar las percepciones automáticas o inconscientes de peligro que el cliente socialmente fóbico supone que existen. Estos tratamientos han sido mucho más eficaces que la instrucción sobre ansiedad y fobia social y apoyo social y apoyo social para los sucesos de vida estresantes. Lo más importante es que un seguimiento de 5 años indica que las ganancias terapéuticas se mantienen (Heimberg, Salzman, Holt y Blendell, 1993). Los estudios recientes sugieren que el ensayo conductual es una parte del tratamiento más importante que el componente de terapia cognoscitiva (Feske y Chambless, 1995). Nosotros hemos adoptado estos protocolos para utilizarlos con adolescentes, y para  ellos hacemos que participen de manera directa los padres en el proceso de tratamiento de grupo. Los resultados preliminares sugieren que los adolescentes con una fobia social grave pueden lograr un funcionamiento más o menos normal en la escuela y otros entornos sociales (Albano y Barlow, 1996).

Se ha descubierto que hay tratamientos farmacológicos que también son eficaces. Por algún tiempo, los clínicos supusieron que los bloqueadores beta actuaban bien, en particular parecen no sustentar esta aseveración (Liebbowitz et al., 1992). Se ha descubierto de manera más reciente que los antidepresivos tricíclicos, en particular los inhibidores de monoaminoxidasa (MAO), son más eficaces que el placebo en el tratamiento de la ansiedad social grave (Liebowitz et al., 1992), aunque es común que haya una recaída cuando deja de tomarse los fármacos. Se han terminado ya los estudios comparativos de los inhibidores MAO y los tratamientos psicológicos descritos anteriormente y el resultado demuestra que ambos tratamientos tienen por igual un alto grado de eficacia, pero que la recaída es más común, entre quienes consumen los medicamentos, una vez que se suspende el tratamiento (Heimberg et al., 1997; Liebowitz et al., 1997). El efecto combinado de estos tratamientos se está evaluando en la actualidad.

Trastorno de estrés clínica.-



En los últimos años, hemos oído mucho de los trastornos emocionales graves y duraderos que pueden darse después de una variedad de sucesos traumáticos. Si bien tal vez el acontecimiento traumático más impresionante sea la guerra, también tienen lugar trastornos emocionales luego de una agresión física (en particular una violación), de accidentes automovilísticos, de catástrofes naturales o de la muerte repentina de un ser querido. El trastorno emocional que sigue a un trauma se conoce como trastorno de estrés postraumático (TEPT).

En el DSM-IV, se describe el suceso fijador del TPET como la exposición a un acontecimiento traumático durante el cual se experimenta temor, desamparo u horror. Posteriormente, las víctimas vuelven a experimentar el acontecimiento a través de recuerdos y pesadillas. Cuando la remembranza se da súbito y las víctimas reviven el suceso, lo que experimentan en ese momento es un recuerdo súbito. Las víctimas evitan cualquier situación o cosa que les recuerde el trauma. Manifiestan una restricción o un aturdimiento característicos de la receptividad emocional que tal vez sea muy perturbador para las relaciones interpersonales. A veces, son incapaces de recordar ciertos aspectos del suceso. Es posible que las víctimas  traten de evitar inconscientemente la experiencia de la emoción misma, como quienes tienen el trastorno de pánico, en virtud de que las emociones intensas podrían traer de vuelta los recuerdos del trauma. Por último, las víctimas en general se sobreexitan de manera crónica, se asustan con facilidad y se enojan de pronto.

Si bien en 1980 se consignó por primera vez el hombre de trastorno de estrés postraumático en el DSM-III(American Psychiatric Association, 1980), éste tiene una larga historia. En 1666 el cronista británico Samuel Pepys fue testigo del Gran Incendio de Londres que ocasionó pérdidas sustanciales de vidas y bienes y que hundió a la ciudad en un completo caos por algún tiempo. Captó el evento en una crónica que aún se lee en la actualidad. Sin embargo,  Pepys no escapó a los efectos del suceso horripilante. Seis meses después, escribió: “Es extraño pensar cómo desde ese mismo día no puedo conciliar el sueño una sola noche sin sentir el gran terror del fuego; y esa misma noche no pude dormir sino hasta casi las 2 de la mañana por los recuerdos del incendio” (Daly, 1983, p. 66). Los criterios del DSM-IV demuestran que son características  destacadas del TPET la dificultad para conciliar el sueño y los sueños intrusitos recurrentes del evento. Pepys describió su culpa por salvarse a sí mismo y sus bienes mientras los demás morían. También experimentó una sensación de desapego y un aturdimiento de las emociones concernientes al incendio, experiencias éstas por lo demás comunes al trastorno de estrés postraumático.

Considere ahora el caso del recuadro de Los Jones, que se presentó en una de nuestras clínicas.



Este caso es poco común, no sólo porque Mercie desarrolló el TPET, sino también su hermano de 8 años. Además, Cathy, de cuatro, y Susan, de dos, aunque muy chicas,  también mostraban síntomas del trastorno, lo mismo que la madre. Jeff manifestó síntomas clásicas de culpa de sobreviviente, pues informó que pudo haber salvado a Marcie o al menos interponerse entre Marcie y el perro. Tanto Jeff como Marcie experimentaron un retroceso de desarrollo ya que mojaban la cama (enuresis nocturna) y experimentaban pesadillas y temores de separación. Además, Marcie, a quien tuvieron que sujetar, poner anestesia local y suturar, se volvió muy asustadiza de cualquier procedimiento médico y hasta de sucesos rutinarios como cortarse las uñas o darse un baño. Por si fuera poco, se rehusaba a comer en la cama, algo que había disfrutado toda la vida, quizá porque le recordaba la mesa de curaciones del hospital. Jeff comenzó a chuparse los dedos, lo que no realizaba desde hacía muchos años. Estos comportamientos, junto con la intensa ansiedad de separación, son comunes, en particular en los niños más pequeños (Eth, 1990). Cathy, de 4 años manifestaba un  miedo y una evitación considerables cuando la examinaron, pero negó tener problema alguno cuando la entrevistó un psicólogo infantil. Susan, de 2 años, también tenía algunos síntomas, pero era demasiado pequeña como para poder hablar de ellos. Sin embargo, durante varios meses después del trauma, decía repetidamente, sin que hubiera provocación, “El perrito mordió a mi hermanita”.

Los recuerdos infantiles de acontecimientos traumáticos pueden llegar a deformarse con el paso de los años. Algunos chicos, por ejemplo, incorporan un superhéroe.

Trastorno  obsesivo - compulsivo



Descriptiva clínica:



Es probable que un paciente con un trastorno de ansiedad que necesita hospitalización tenga un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Y es probable que también lo sufra el paciente al que se remite a psicocirugía en virtud de que no ha sido eficaz no el tratamiento psicológico no el farmacológico, y debido a que el sufrimiento es insuperable. El TOC es la culminación devastadora de los trastornos de ansiedad. No es infrecuente que alguien con el trastorno experimente una ansiedad generalizada grave, ataques de pánico recurrentes; los cuales ocurren al mismo tiempo en conjunción con síntomas obsesivo-compulsivos. Con el TOC, incluso el establecimiento de un punto de apoyo de control y pronóstico sobre los sucesos peligrosos en la vida parece tan imposible que las víctimas recurren a la magia y a los rituales.

En otros trastornos de ansiedad, el peligro por lo común se halla en un objeto o una situación externos, o al menos en el recuerdo que se tiene. En el TOC, el suceso peligroso es un pensamiento, una imagen o un impulso que el paciente trata de evitar tanto como alguien con una fobia a las serpientes evitaría a tales reptiles. Por ejemplo, ¿alguna vez alguien le ha dicho que no piense en elefantes rosas? Si de verdad se concentra en no pensar  en elefantes de este color, sirviéndose de cualquier medio mental posible, se dará cuenta de lo difícil que es suprimir un pensamiento o una imagen sugeridos. Los individuos con el TOC libran esta batalla  todo el día y cada día y a veces durante la mayor parte de su vida, y por lo común fracasan desdichadamente.

En el capítulo 3, analizaremos el caso de Frank, quien experimentaba pensamientos involuntarios de ataques epilépticos y rezaba o movía la pierna para tratar de distraerse. Las  obsesiones son pensamientos, imágenes o necesidades intrusivos y principalmente disparatados a los que el individuo trata de resistirse o intenta eliminar. Las compulsiones son los pensamientos o las acciones utilizados para suprimir las obsesiones y que proporcionan alivio. Frank tenía ambas, pero su trastorno era leve en comparación con el caso de Richard, ilustrado en el recuadro cercano.

Como cualquiera que tenga el TOC, Richard experimentaba pensamientos e impulsos intrusitos y persistentes; en su caso eran sobre sexo, agresión y religión. Sus diversos comportamientos eran esfuerzos por asumir pensamientos sexuales y agresivos o para protegerse de las consecuencias desastrosas que pensaba sus rituales.  Richard llevaba a cabo la mayor parte de las conductas y acciones mentales repetitivas mencionadas en los criterios del DSM-IV. Las compulsiones pueden ser conductuales (lavarse las manos, revisar) o mentales (pensar en ciertas palabras en un orden determinado, contar, rezar, etc.) (Foa et al., 1996). Lo importante es que se cree que reducen la tensión o evitan un suceso aterrador. Las compulsiones a menudo son “mágicas”  en cuanto a que muchas veces no guardan relación lógica con la obsesión.

OBSESIONES


Jenike, Baer y Minichiello (1986) apuntaron que las obsesiones más comunes en una muestra de 100 pacientes eran la contaminación (55 por ciento), los impulsos agresivos (50 por ciento), el contenido sexual (32 por ciento), las preocupaciones somáticas (35 por ciento) y la necesidad de simetría (37 por ciento). El dieciséis por ciento de los encuestados manifestaba obsesiones múltiples. La “necesidad de simetría”  alude a mantener las cosas en un orden perfecto o hacer algo de manera muy específica. ¿Cuándo era niño no se cuidaba de no pisar los agrietamientos de la banqueta? Tal vez usted y sus amigos hayan  hecho esto por algunos minutos antes de fastidiarse y pasar a otra cosa. ¿Pero qué sucedería si tuviese que dedicar la vida entera a evitar los agrietamientos, a pie o en automóvil? No le parecería tan divertido. Las personas con impulsos obsesivos tal vez sientan que están a punto de soltar una majadería en la iglesia. Una joven paciente, atractiva y muy moralista, tenía miedo de subirse a un autobús por temor a que si un hombre se sentaba a su lado ella le metería la mano en la entrepierna. En realidad, esto sería lo último que haría, pero el impulso era tan aterrador que hacía cualquier intento por suprimirlo y evitar situaciones en las que el impulso pudiera tener lugar.


COMPULSIONES



Leckman y colaboradores (1997) analizaron los tipos de compulsiones de varios grupos de pacientes y descubrieron que revisar, ordenar y arreglar, junto con lavarse y limpiarse, eran las principales categorías rituales. La mayoría de los pacientes  con el TOC presenta rituales de limpieza y lavado o revisión. Para las personas que temen entrar en contacto con objetos o situaciones  que pudieran ser contaminantes, lavarse o limpiarse les restituye un sentido de seguridad y control. Los rituales de revisión sirven para evitar un desastre o una catástrofe imaginarios. La mayor parte son lógicos, como revisar de continuo la estufa para ver si uno apagó la hornilla, pero hay varios casos que pueden ser ilógicos. Por ejemplo, Richard pensaba que si no comía en determinada forma podrían poseerlo. Si no daba pasos cortos y miraba a sus espaldas, algún desastre podría sucederle a su familia. Un acto mental, como contar, puede ser también una compulsión. Como Richard, muchos pacientes tienen ambas clases de rituales.

Ciertas clases de obsesiones se asocian estrechamente con tipos de rituales específicos (Leckman et al., 1997). Por ejemplo, la agresión y las obsesiones sexuales suelen conducir a rituales de revisión. Las obsesiones por la simetría llevan a ordenar y arreglar o repetir rituales; las obsesiones  por la contaminación conducen, desde luego, a rituales de lavado. Además, un pequeño grupo de pacientes acumula cosas de manera compulsiva, pues teme que si se deshace de ellas, incluso un periódico de hace 10 años, luego podría necesitarlo con urgencia. La casa y el patio de un paciente fueron declarados insalubres por la ciudad pues él había apilado un enorme montón de basura que resultaba antiestético y peligroso. Entre su cúmulo de cosas se hallaba una enorme cantidad de papel sanitario.

En contadas ocasiones, presentan unas pocas, si acaso, obsesiones identificables. Vimos a un pequeño de 8 años que se sentía obligado a desvestirse, ponerse la pijama y doblar la colcha de una manera que se llevaba mucho tiempo cada noche; siempre repetía el ritual tres veces. No podía dar alguna razón particular para su conducta, sencillamente tenía que hacerlo.

Causas



Muchos  de nosotros a veces tenemos pensamientos intrusitos y hasta horrendos, y en ocasiones nos entregamos a alguna conducta ritual, sobre todo  cuando nos hallamos bajo tensión (Parkinson y Rachman, 1981a; 1981b), pero muy pocos de nosotros desarrollamos el trastorno osesivos- compulsivo. Una vez más, lo mismo que con el trastorno de pánico y el de estrés postraumático, la persona tiene que desarrollar una ansiedad concentrada en la posibilidad de tener pensamientos intrusitos adicionales.

Los pensamientos repetitivos, intrusitos e inaceptables del TOC tal vez los regule el circuito cerebral hipotético que describimos en el capítulo 2. sin embargo, la tendencia a desarrollar la ansiedad de tener pensamientos compulsivos adicionales puede contar con los mismos precursores biológicos y psicológicos que la ansiedad en general.

Autor:

Edu





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