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Alcoholismo Enfermería psiquiátrica parte 2 - Monografía



 
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Embriaguez o intoxicación alcohólica aguda



El etanol es un depresor del SNC con una acción inicial selectiva sobre el sistema reticular y en dosis alta se comporta como un depresor generalizado. El mecanismo de acción se debería a una interferencia en el transporte iónico a nivel sináptico en forma similar a los anestésicos.
De acuerdo con los niveles de la alcoholemia  podemos dividir a la intoxicación aguda en cuatro periodos:

1° Periodo:

Alcoholemia 0.10 a 0.50 gr/l. Se lo conoce también como periodo subclínico ya que no existen síntomas o signos clínicos pero las pruebas psicométricas demuestran una prolongación en los tiempos de respuesta al estimulo.

2° Periodo: 

Alcoholemia 0.50 a 1.50 gr/l. El paciente presenta euforia, excitación, disminución de la inhibición, aumento de la actividad, verborragia, disminución de la atención, pérdida de la eficiencia en actos mas o menos complejos, disartria y dificultad para mantener la postura.

3° Periodo:

Alcoholemia 1.50 a 2.50 gr/l. Hay una mayor excitación, confusión, vértigos, agresividad, alteraciones de la sensopercepción, incoordinación muscular, perdida del juicio critico.

4° Periodo:

Alcoholemia 2.50 a 3.50 gr/l. Estupor y coma. En general hay apatía, falta de respuesta a estímulos, marcada incoordinación muscular, relajación de los esfínteres. Somnolencia o estupor hasta llegar al coma con abolición de los reflejos e hipotermia. Con niveles superiores de alcoholemia sobreviene la muerte por parálisis respiratoria.


Embriaguez patológica



Se da este nombre a un cuadro caracterizado por una conducta violenta, de gran agresividad, que dura varias horas y por lo general con niveles de alcoholemia bajos. La crisis termina en un sueño profundo o estupor y con amnesia de lo ocurrido.
Se lo ha interpretado como un cuadro de epilepsia temporal. Esta circunstancia es muy importante desde el punto de vista medico legal.


Tratamiento


En el tratamiento de la intoxicación aguda se requieren medidas de soporte fundamentalmente hidratación parenteral con soluciones glucosadas, por la acentuada hipoglucemia que sufren estos pacientes; asistencia respiratoria si es necesario. En cuanto a la descontaminación con lavado gástrico, no tiene indicación después de la hora de ingerido el tóxico, por su rápida absorción, salvo cuando hubiera otras sustancias en juego como pueden ser los psicofármacos. Para acelerar la eliminación del tóxico en casos de niveles de alcoholemia puede ser útil el uso de hemodiálisis.
No hay antídotos específicos y el uso de la naloxona es cuestionable, estando proscriptos los analépticos.
Siempre debe evaluarse la existencia de un traumatismo de cráneo, frecuente en estos pacientes, así como el riesgo de broncoaspiración, dos hechos que pueden complicar la evolución de la intoxicación alcohólica aguda.

Intoxicación cronica


Enfermedad alcohólica



El consumo crónico de bebidas alcohólicas cursa con una serie de alteraciones psicofísicas, con un progresivo deterioro que se extiende a todos los aspectos de la vida del alcohólico.
La dependencia al alcohol se va desarrollando en distintas etapas evolutivas presentando la enfermedad alcohólica una historia natural que Jellinek divide en 4 etapas:

1)    Etapa prealcohólica:



En general la mayor parte de los bebedores sociales o habituales se insertan en esta fase y en la cual pueden permanecer toda la vida.
Se ingiere alcohol en actividades sociales, con cierta habitualidad y la ingestión de etanol provoca una disminución de las tensiones, le provoca “alivio”, motivo por el cual busca con pretextos variados el contacto con el alcohol. En esta etapa aparece una cierta tolerancia o adaptación, necesitando dosis mayores para obtener el mismo efecto. El paciente no es consciente de su problema, aso como tampoco el grupo que lo rodea, que no lo considera un alcohólico, ya que no perturba las pautas socioculturales del grupo. Dura aproximadamente entre 5 y 10 años.

2)    Etapa Prodrómica:



El pasaje de la etapa anterior a esta se marca claramente por la aparición de un síntoma característico que es la laguna mental o amnesia lacunar, que se presenta después de un cuadro de embriaguez leve.
El individuo comienza a presentar los primeros síntomas de esclavitud al alcohol, la preocupación por beber comienza a ser central en su vida, no puede faltarle su bebida preferida, busca mayores ocasiones para beber y lo hace a escondidas. Comienzan las justificaciones de su proceder, las mentiras, con un gran esfuerzo por ocultar su adicción al alcohol.
Tiene problemas en el hogar, las relaciones con su pareja son conflictivas y en su trabajo, el rendimiento disminuye, se aleja de sus amigos habituales para unirse al nuevo circulo de bebedores.
Tanto en el medio familiar como en el laboral sus amigos empiezan a ver su problema, se lo manifiestan, pero el paciente lo niega. Es prácticamente imposible el abordaje terapéutico.

3)    Etapa básica o crucial:



El cuadro se caracteriza por la marcada adicción al alcohol, comienza con el trago matutino, es incapaz de detenerse y abstenerse, se encuentra esclavo de su habito. La megalomanía, el delirio celotípico, la agresividad, el resentimiento son características  de esta etapa en la cual el paciente necesita ser hospitalizado por alguna de las complicaciones clínicas o psiquiátricas de su enfermedad.
Es recién en esta fase donde por lo general el paciente es permeable al tratamiento, buscando ayuda, siendo importante canalizar adecuadamente esta necesidad a través de la consulta médica especializada o de los grupos de autoayuda como Alcohólicos Anónimos.


4)    Etapa cronica o final:



Esta etapa está caracterizada por el derrumbe total del paciente. Presenta embriaguez matutina con disminución de la tolerancia, temblor, alteración de las facultades mentales, labilidad emocional, con un grave deterioro físico, psíquico y moral.

Aspectos clínicos del alcoholismo crónico



Ha sido demostrado claramente que el abuso del alcohol cursa con una serie de alteraciones orgánicas que abarcan desde el hígado, tubo digestivo, páncreas, sistema hematopoyético, pasando por el sistema nervioso central, alteraciones nutricionales, inmunológicas y las frecuentes infecciones a las que se ven expuestos

Complicaciones:



- Hepatopatía alcohólica   



Esteatosis
Hepatitis alcohólica
Cirrosis

- Esófago

Esofagitis
Carcinoma esofágico

- Estomago



Gastritis aguda erosiva
Hemorragia digestiva
Ulcera péptica

- Intestino



Diarrea
Mala absorción de Vit. B12, Ac. Fólico,
Tiamina y Vit. A
Malnutrición proteica

- Músculo esquelético



Miopatía alcohólica aguda
Miopatía alcohólica cronica
Miocardiopatía alcohólica

- Páncreas



Pancreatitis aguda necrotizante
Pancreatitis calcificante
Insuficiencia exócrina pancreática

Alcohol y Sistema nervioso



Síndrome de abstinencia



La presentación de este cuadro no es constante, ya que algunos pacientes permanecen asintomáticos. Se caracteriza por la presencia de temblor que aparece después de las 6 a 8 horas de la supresión de la ingesta alcohólica, alcanzando su mayor exteriorización, alrededor de las 72 horas y puede durar hasta una semana.
El cuadro clínico se caracteriza con temblor, agitación, alteración del sueño, insomnio, nauseas, vómitos, cefaleas, vasodilatación periférica y diaforesis. En general remite sin mayor inconveniente con diazepóxido o haloperidol.
Puede aparecer al final de una embriaguez prolongada, aunque es más propio que ocurra en pacientes bebedores habituales que interrumpen de forma relativa o absoluta la ingestión de alcohol.


Alusinosis alcohólica



Las más comunes consisten en ver objetos familiares distorsionados o que adoptan formas irreales, o también interpretar equivocadamente sonidos o sombras. Sin embargo, pueden existir verdaderas alucinaciones, siendo las visuales las más comunes. Estas alucinaciones reflejan cualquier aspecto de la experiencia visual normal.
También pueden darse alucinaciones auditivas, generalmente voces y otros fenómenos auditivos, como sonidos motores, timbres, música, ladridos, etc. Las voces suelen atribuirlas a familiares, amigos, vecinos, etc., y en la mayoría de los casos son amenazantes, perversas, acusadoras, con lo que provocan en el paciente un profundo malestar que le impulsa a realizar actos como pedir protección o intentar e suicidio.
Las alucinaciones pueden ser intermitentes o continuas. Su duración es muy variable, pudiendo persistir varios días y, excepcionalmente, semanas.

Crisis convulsivas



Las convulsiones ocurren entre la 7 y las 48 horas de abstinencia. Las formas tonicoclónicas no se acompañan siempre de perdida de la conciencia. Solo e 3% de los alcohólicos puede desarrollar una verdadera epilepsia y más del 50% solo presentan una sola convulsión. El cuadro convulsivo puede evolucionar al delirium tremens. Debe descartarse la hipomagnesemia como causa de las convulsiones.
El electroencefalograma tiene características propias de la actividad epiléptica. Como tratamiento de esta epilepsia alcohólica, además de los anticonvulsivantes debe procurarse una abstinencia definitiva luego de una cura de desintoxicación.

Delirium tremens



Es el más severo de los cuadros de abstinencia y aparece por lo general entre el 3° y el 5° día de abstinencia, aunque puede presentarse hasta una semana después  y se asocia en un tercio de los pacientes con convulsiones. El paciente se presenta sumamente confuso, alucinado, hiperactivo, agitado y desorientado; está febril, con vasodilatación periférica, sudoroso, taquicárdico y con midriasis. Este cuadro es una verdadera emergencia medica, con una mortalidad del 10%.
El tratamiento del síndrome de abstinencia se basa en el uso de clordiazepóxido  cada 2 o 3 horas con un total de 50 a 200 mg en las 24 horas de acuerdo a la severidad del cuadro. Las alucinaciones responden bien al haloperidol en una dosis de 5 a 10 mg. Las convulsiones deben ser tratadas con diazepan en las dosis habituales.
En el delirium tremens debe efectuarse una correcta hidratación y mantener un correcto balance hidroelectrolítico. Siendo útil el uso del diazepóxido en una dosis de 10 mg repitiendo 5 mg cada 15 minutos hasta calmar al paciente. Si las alucinaciones son severas responden mejor al haloperidol.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff



Se acepta que ambas entidades son fases de una misma enfermedad, siendo su etiología un déficit severo de tiamina, que ocasiona una alteración del metabolismo de las neuromembranas. El síndrome de Wernicke representa la fase aguda de la enfermedad con la característica de confusión mental, ataxia y oftalmoplejía, presentándose asociada, con gran frecuencia, polineuropatía periférica. La respuesta a la tiamina es generalmente espectacular.
La psicosis de Korsakoff se caracteriza fundamentalmente por un trastorno de la memoria con una amnesia anterógrada y retrógrada con fabulación compensatoria y una disminución de la actividad psíquica, así siempre acompañada de polineuropatías. El pronostico no es tan bueno y un cuarto de los pacientes debe permanecer institucionalizados.

Demencia alcohólica



Sigue siendo un tema de debate la existencia o no de dementización alcohólica. Estudios tomográficos demuestran una frecuencia mayor de atrofia cortical. Los pacientes se presentan con una capacidad intelectual disminuida, con alteraciones de la memoria, desorientados, con perturbaciones del juicio y de la conducta en las formas más severa. Este cuadro es de mal pronostico y de escasa respuesta terapéutica.

Polineuritis alcohólica



La polineuropatía es una de las complicaciones nutricionales mas frecuente y se debe a una deficiencia de vitaminas del complejo B fundamentalmente tiamina y piroxina. Se caracteriza por comenzar distalmente con una debilidad progresiva, insidiosa y lentamente progresiva. Las parestesias se presentan en guante y calcetín y van desde simples hormigueos a dolores urgentes intolerables.
El proceso es una axonopatía distal, histológicamente, se observa una degeneración no inflamatoria que afecta a las vainas de mielina y los cílindroejes, siendo más intenso el compromiso distal.
Las pruebas electrofisiológicas pueden ser de utilidad, sobre todo en los casos subclínicos. El elctromiograma puede mostrar signos de denervación.
El tratamiento de basa en el suplemento de vitaminas del complejo B, abstención y mejoría del estado nutricional general.

Síndrome alcohólico fetal


Esta caracterizado por un retardo en el desarrollo intrauterino, disfunción psicomotora y anormalidades cráneofaciales.
El retardo en el crecimiento intrauterino es el fenómeno más constante de observar en la exposición prenatal al alcohol, con una marcada deficiencia en el peso y en el tamaño. Las alteraciones psicomotoras se manifiestan por una irritabilidad, inquietud, atención discontinua y perturbaciones del lenguaje. Las anormalidades cráneofaciales incluyen alteraciones de las hendiduras palpebrales, que son cortas, el labio superior es hipoplásico y hay disminución o falta de philum. Puede haber otras malformaciones que incluyen defectos cardíacos y esqueléticos.

Tratamiento



La terapéutica del enfermo alcohólico debe ser abordada por un equipo multidisciplinario que incluyan médicos clínicos, psiquiatras, toxicólogos, psicólogos, asistentes sociales, sociólogos y grupos de autoayuda como Alcohólicos Anónimos.
La desintoxicación y deshabituación pueden requerir internación o un control muy estricto siendo útiles para prevenir el síndrome de abstinencia el apoyo farmacológico.
Las terapéuticas aversivas con el disulfiran o cianamida cálcica parecen ya superadas pero podrían tener aun indicación en casos muy especiales.

Etiología



El alcoholismo es un tipo de drogadependencia.



Hay dos tipos de dependencias en esta adicción: la fisica y la psicológica. La dependencia fisica se revela por si misma cuando se interrumpe la ingesta de alcohol, con síntomas muy claros como la tolerancia, cada vez mayor, al alcohol y enfermedades asociadas al consumo.
El efecto directo del alcohol en el sistema nervioso es la depresión, como resultado de la disminución de la actividad, la ansiedad, tensión e inhibiciones. Incluso un pequeño nivel de alcohol dentro del cuerpo enlentece las reacciones. La concentración y el juicio comienzan a empeorar. En cantidades excesivas, el alcohol produce una intoxicación y envenenamiento.
El alcohol también afecta a otros sistemas corporales. Puede aparecer una irritación del tracto gastrointestinal, con erosiones en las paredes del estomago debida a nauseas y vómitos. Las vitaminas no se absorben bien. También ocasiona problemas en el hígado (cirrosis hepática).
El sistema cardiovascular se ve afectado por cardiopatías. También puede aparecer una alteración sexual causando una disfunción en la erección del pene en el hombre y una desaparición de la menstruación en la mujer. El consumo de alcohol durante el embarazo puede causar problemas en el desarrollo del feto, produciendo el llamado síndrome fetal alcohólico.
El desarrollo de la dependencia del alcohol puede ocurrir entre los 5 y los 25 años siguiendo una progresión. Primero se desarrolla la tolerancia alcohol. Esto ocurre en personas que son capaces de consumir una gran cantidad de alcohol antes de que se noten los efectos adversos.
Después de la tolerancia aparecerán los lapsus de memoria. Mas tarde aparece la falta de control de beber y la persona afectada no puede esperar a beber tan solo cuando le apetece.

Factores asociados al alcoholismo



No hay una causa definida del alcoholismo pero hay factores que pueden jugar un papel en su desarrollo. Es más probable el desencadenamiento de un alcoholismo en las personas con algún familiar alcohólico que otras que no lo tienen.

- Factores psicológicos:

la necesidad de consuelo para la ansiedad, conflictos en las relaciones personales, baja estima personal, etc.

- Factores sociales:

Determinados ambientes favorecen mas que otros el consumo de alcohol. En ciertas regiones, “salir de vinos” es la actividad social diaria más realizada. Lo mismo cabe decir de las “fiestas para adolescentes” en las que se favorece y premia el consumo de alcohol.

- Factores educativos y familiares:

Los hábitos de los padres influyen sobre los hijos. Si estos crecen en un ambiente donde el alcohol es celebrado como algo que se relaciona con la fiesta, el bienestar y la euforia, al tiempo que se reduce el miedo y la ansiedad, el caldo de cultivo esta preparado.
El hígado humano tiene capacidad para eliminar entre 80 y 120 gr de alcohol al día, en los varones, y unos 50 a 60 en las mujeres. Un litro de vino de 11 grados, contiene 88 gr de alcohol. El alcoholismo depende de la cantidad de alcohol ingerido al día  (el limite alto sería de 120 gr), pero también de que el consumo de alcohol produzca perturbaciones en el comportamiento, en la salud fisica y mental, en las relaciones interpersonales, en el adecuado funcionamiento social y económico.

- Factores genéticos;

Algunos tipos de alcoholismo son debidos a una predisposición genética. Uno de los receptores ( D2 ) del neurotransmisor cerebral dopamina existe en menor cantidad en personas con tendencia al alcoholismo y a conductas adictivas en general. El receptor D2 se relaciona con sensaciones de placer y gratificación. La tendencia de las adicciones químicas (drogas) y la tendencia a los comportamientos de compensación (ludopatía, compras compulsivas, adicción al sexo, etc.) significaría una especie de resarcimiento. La cantidad de receptores D2 presentes en el cerebro depende de un gen concreto, una de cuyas formas determina pocos receptores D2 y mayor proclividad a los trastornos por habituación a sustancias, o a déficit de control de los impulsos.

La heredabilidad del alcoholismo queda refrendada por la tendencia a sufrirlo con mayor asiduidad en personas con familiares de primer grado alcohólico. Dicha propensión es de 3 a 4 veces mayor que en la población general.
Hoy en día se sospecha de una personalidad adictiva, la cual se presentaría en personas con bajo nivel de receptores D2 para la dopamina, las cuales caerían fácilmente “enganchadas” en consumos de sustancias placenteras (alcohol, cocaína, nicotina…) o en conductas impulsivas (juego patológico, comer compulsivamente, compras innecesarias, etc. ).

Síntomas



- Tolerancia de los efectos del alcohol.
- Necesidad diaria o frecuente de alcohol para su función diaria.
- Perdida de control con incapacidad de interrumpir o reducir el consumo de alcohol.
- Bebedor solitario.
- Dar excusas para beber.
- Episodios de perdida de memoria asociados al consumo de alcohol              (ausencias negras).
- Episodios de violencia asociados al consumo de alcohol.
- Deterioro en las relaciones sociales y familiares y en la responsabilidad laboral.
- Ausentismo laboral.
- Inexplicable mal genio.
- Conducta que tiende a esconder el alcoholismo.
- Hostilidad al hablar de la bebida.
- Negar la apariencia fisica.
- Negarse a la ingesta de alimentos.
- Nauseas.
- Vómitos.
- Vacilación por las mañanas.
- Dolor abdominal.
- Calambres.
- Entorpecimiento y temblores.
- Enrojecimiento y capilares de la cara dilatados (especialmente en la nariz).
- Confusión.
- Temblores e incontroladas sacudidas del cuerpo.
- Cansancio y agitación.
- Insomnio.
- Pérdida de apetito  e intolerancia a toda la comida.
- Confusión.
- Alucinaciones.
- Taquicardia.
- Sudores.
- Convulsiones.
- Problemas en la lengua.
- Lacrimeo.
- Desvanecimiento.


La mujer y el alcohol



En una sociedad donde aumenta la participación de la mujer en el consumo de alcohol es muy importante destacar algunas particularidades del beber femenino. En primer lugar, debe tenerse en cuenta que la capacidad de la mujer para metabolizar etanol es menor que la del varón. Esto en relación al promedio de peso corporal de cada sexo, que a su vez se relaciona con el tamaño del hígado. Por eso suele decirse que el efecto de un trago en la mujer es igual al efecto de dos tragos en el varón.
En la mujer, también es más rápido el curso completo de la enfermedad alcohólica. Además es motivo de preocupación creciente el llamado síndrome fetal alcohólico o embriopatía fetal alcohólica. Este síndrome es un daño muy particular que presentan los hijos de las mujeres que beben copiosamente. El daño consiste en un desarrollo físico y mental inferior al normal acompañado de estigmas en la cara y el cráneo, efectos que son irreparables.
Al ser mayor el número de mujeres consumidoras de alcohol, es también alto el número de niños nacidos con síndrome fetal. Algunas investigaciones plantean que bastarían una sola ingesta muy alta de alcohol en el período de gastrulación del huevo para que se produzca el síndrome fetal.

Los jóvenes y el alcohol



En los países tradicionalmente productores de vino esta bebida tenía un uso dietético y solía acompañar las comidas principales. También se bebía en reuniones sociales y en casas de familiares, oportunidades en que los jóvenes en companía de sus mayores se iniciaban en el uso del alcohol en dosis controladas. En otros países las bebidas alcohólicas se consumían en reuniones sociales, por lo general de personal adultas, siendo generalizado el empleo de bebidas destiladas.
En la década del ‘60 se produjo un cambio sustancial con la aparición de una intensa y hábil promoción de la cerveza, campaña que se dirigió sobre todo a los jóvenes. Se usaron principalmente imágenes de alegría, deportes y juventud, que promocionaban la cerveza como una bebida “casi” sin alcohol. El éxito fue notable y el consumo de esta bebida creció en forma espectacular, entre un 400 a 500% en el mundo.
Muchos jóvenes iniciaron así su consumo de alcohol. La aparición de envases metálicos desechables facilitó su difusión universal, provocando que ante la falta de tolerancia de los jóvenes frente a cantidades relativamente bajas de etanol se produjera un aumento de la imprudencia y una disminución de la capacidad refleja, lo que facilitó accidentes de todo tipo.
La facilidad de  este consumo, su bajo precio, frescura y hábil promoción hace que muchos jóvenes beban dos o tres latas en relativamente poco tiempo, lo que ocasiona en ellos una discreta embriaguez, lo cual ha llevado a un aumento alarmante de los accidentes en todo el mundo.
También crece la asociación de alcohol y drogas ilegales, sobre todo cocaína, lo que hace aún más complejo el manejo de un problema que se está transformando en un gravísimo desafío a la salud publica a las puertas del siglo XXI.

Autor:

Osvaldo Rosetti





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