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Alimentación enteral en pancreatitis aguda - Monografía



 
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Resúmen



En los pacientes con pancreatitis aguda existe una discrepancia entre los altos requeri-mientos calórico-proteicos (por su estado hipercatabólico) y la ingesta reducida de nutrien-tes, dada por el cuadro clínico que estos pacientes padecen. Uno de los aspectos más im-portantes al considerar una terapia nutricional es determinar la severidad de la pancreatitis que padece el paciente. Al revelarse el rol del tracto gastrointestinal para las defensas del organismo se inició el estudio comparativo entre la nutrición por vía parenteral contra la nutrición enteral, cuidando de no exacerbar la enfermedad pancreática. Esto expuso las complicaciones de la nutrición parenteral, y mostró, y sigue mostrando las cualidades de la nutrición enteral, ésta ya sea por vía oral o por sonda nasoyeyunal en pacientes con pan-creatitis aguda. Aparentemente lo que muestran los estudios actuales es que la nutrición en-teral disminuye las complicaciones de la enfermedad, mejorando el cuadro clínico del pa-ciente, además de ser más favorable en costo-beneficio. Igualmente son necesarios más es-tudios para establecerla como medida estándar de tratamiento.

Contenido del Trabajo



Establecer cuales son los datos obtenidos a la fecha en el manejo nutricional de la pan-creatitis aguda.

Desarrollo



Introducción



La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas caracterizada por dolor ab-dominal asociado al incremento de las enzimas pancreáticas. Algunos factores desencade-nantes son tóxicos (como el alcohol), obstrucción secundaria a cálculos vesiculares o cole-docianos, infecciones (como la hepatitis o la fiebre urliana), drogas, lesiones abdominales (manipulación quirúrgica, traumatismo) o incluso de causa idiopática. Anatomopatológi-camente puede presentase como edema, hemorragia o necrosis de la glándula, con el agre-gado de la muerte de los tejidos grasos peripancreáticos (citoesteatonecrosis).
La pancreatitis aguda es una enfermedad con una amplia variedad de cursos clínicos. Los de curso leve (alrededor de 80% de los pacientes) tienen una tasa de morbilidad míni-ma y una mortalidad que se acerca a cero; el proceso inflamatorio afecta solo al páncreas y los tejidos peripancreáticos, y generalmente resuelven espontáneamente en alrededor de una semana.
Las formas severas se caracterizan por tener dos fases. La primera es la respuesta clíni-ca a los mediadores inflamatorios (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla or-gánica múltiple) con alto riesgo de muerte. La segunda fase ocurre si el proceso anterior no se revierte, ya sea por las defensas naturales del organismo, o a través de la intervención médica; son las complicaciones locales, como necrosis pancreática infectada, el absceso pancreático, etc. El paciente padece un cuadro séptico hipermetabólico con aumento de los requerimientos energéticos e importante catabolismo proteico debido al síndrome de res-puesta inflamatoria sistémica, sumado a la falta de ingesta oral, balance de nitrógeno per-sistentemente negativo y deficiencia de micronutrientes. Si esta situación se prolonga, se agrega al cuadro la malnutrición, por que hay mayor gasto energético que ingesta.
Es por esto por lo que el apoyo nutricional en la pancreatitis aguda es tan importante, por que mantiene al paciente en la mejor condición nutricional posible y le permite comba-tir esta severa enfermedad. Es importante también establecer la severidad de la enferme-dad, para contar con la mayor información posible a la hora de decidir que terapéutica ins-taurar en el paciente.

Qué ocurre tras ayunos prolongados?



Una de las funciones principales del aparato digestivo sano es la de barrera tanto mecá-nica como inmune contra las toxinas y microorganismos que pueden amenazar al paciente, es por ello que su integridad cobra tanta importancia para la evolución de la enfermedad, ya que de ello puede depender la aparición de complicaciones de índole infecciosa, que ennegrecen el pronóstico del cuadro.
La ausencia prolongada de alimentos altera las funciones de barrera del tracto gastroin-testinal, originando una atrofia gastrointestinal con traslocación bacteriana y disminución de su capacidad inmune (véase Figuras 1 y 2, Modificado de Strodtbeck F, The Pathophy-siology of Prolongued Periods of No Enteral Nutrition or Nothing by Mouth, 2003, NBIN 3(2):47-54).

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La falta de alimentos (el sustrato de los enterocitos) en el intestino crea un estado de “falta de uso”, que lleva a la atrofia intestinal, que implica la pérdida o achatamiento de las vellosidades de los enterocitos y disminución de la actividad de las disacaridasas, lo que resulta en malabsorción de azúcares. Disminuye el volumen de la mucosa intestinal, los en-terocitos pierden ADN, lo que altera sus funciones. Hay sobrecrecimiento bacteriano, al mismo tiempo que aumenta la permeabilidad del intestino a los antígenos y macromolécu-las. Al progresar este estado, el intestino va perdiendo su integridad, aumentando el riesgo de traslocación bacteriana y disminuyendo su capacidad inmune1.

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Figura 2: Barrera intestinal interrumpida por falta de alimentación enteral

Los enterocitos utilizan la glutamina y los ácidos grasos de cadena corta como sustrato principal para la proliferación de las células mucosas y para mantener la integridad del in-testino. El ayuno prolongado ocasiona la disminución del número de células productoras de anticuerpos, mayor apoptosis de enterocitos, aumento del ingreso de toxinas y proteínas, deterioro de la respuesta ante antígenos extraños, disminución del transporte de glutamina y arginina, y alteración de la composición de la mucina2. Si falla la integridad del aparato digestivo, se corre el riesgo de exacerbar la respuesta al estrés y al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que genera la enfermedad, agravando el cuadro clínico del paciente y contribuyendo a mayores complicaciones, como fallas orgánicas o infecciones nosoco-miales3.

Un grupo de investigadores estudiaron el yeyuno humano extrayendo biopsias de pa-cientes con alimentación parenteral exclusiva y las compararon con un grupo similar de pacientes recibiendo alimentación enteral4. Las biopsias mostraron en los pacientes con alimentación enteral una mejora significativa en la renovación celular, disminución de la muerte de células epiteliales y aumento de la expresión de colágeno tipo IV y VI. Los auto-res encontraron también una variación en las proteínas de la matriz extracelular, que podría estar dado por la interacción entre ésta última con las células epiteliales. Como estas carac-terísticas coinciden con las halladas en los individuos sanos, se refuerza el concepto de que la alimentación parenteral total provoca daños significativos en las funciones del tubo di-gestivo, si es suministrada por el tiempo suficiente.

La contaminación de la necrosis pancreática y consecuente sepsis que desarrolla el pa-ciente es la mayor causa de muerte de la pancreatitis aguda severa. Los microorganismos responsables son similares a los que colonizan el tracto gastrointestinal, lo que sugiere que la disfunción de la barrera intestinal produce una mayor permeabilidad y mayor permisivi-dad para la traslocación bacteriana. Los cambios en la permeabilidad intestinal son direc-tamente proporcionales a la gravedad de la enfermedad.
Es importante tener en cuenta los factores que contribuyen a la falla de la barrera intes-tinal en la pancreatitis aguda. Algunos de ellos son consecuencia de una alteración de la peristalsis causada por el íleo regional y una alteración en la perfusión, causada por la hi-potensión que sufren estos pacientes. Lo más importante es el déficit de oxígeno y el su-plemento de sustratos para la mucosa entérica.


Alimentación en pancreatitis aguda



Al comprender el cuadro de desnutrición de los pacientes con pancreatitis aguda severa se buscó la manera de que el paciente reciba nutrientes, sin que por ello se exacerbe su en-fermedad pancreática. Es por esto que hasta hace no demasiado la nutrición parenteral total era la terapia estándar para mantener el aparato digestivo en reposo con la finalidad de no estimular de forma significativa la secreción enzimática pancreática6. Aunque provee al paciente de una fuente energética su costo es alto, y no esta libre de complicaciones.
Los beneficios de la alimentación enteral en otras enfermedades, como el trauma y los grandes quemados, promovieron la comparación entre la nutrición parenteral total con la nutrición enteral en la pancreatitis aguda. Asimismo se investigó más acerca del papel del tracto digestivo en esta enfermedad, con lo que incluso aparecieron pruebas y más dudas en cuanto a la vía de administración de los nutrientes en estos pacientes.

Falencias de la nutrición parenteral



Desafortunadamente la nutrición parenteral puede asociarse a complicaciones, como problemas mecánicos (fallas de la bomba, de los sets de administración o los catéteres), in-fecciones (sepsis relacionada al catéter) y alteraciones metabólicas (electrolitos, anormali-dades acido base, disfunción hepática, etc). En contraste, la nutrición enteral preserva la in-tegridad de la mucosa, y mantiene una función inmune correcta, minimizando o previnien-do la traslocación bacteriana. También se asocia a menos complicaciones sépticas, además de que sus costos son mucho menores.
Un estudio realizado en una sala de cirugía de Singapur computó las complicaciones que podían encontrarse en una unidad atareada durante un año típico8. Se identificaron no menos de 64% de los pacientes con un exceso de calorías durante algún momento de su in-ternación, y no menos de 80% recibiendo menos de las calorías en glucosa recomendadas. Cincuenta y ocho por ciento recibieron lípidos adecuados. La hiperglucemia y la sepsis aumentaron mientras requirieron alimentación parenteral. La neumonía bacteriana y la in-fección de las heridas tuvieron su pico durante la segunda semana.
También se investigó la insuficiencia en el contenido de selenio en las preparaciones parenterales. Se adjudicaron déficits neurológicos progresivos y cambios histológicos en el cerebro al aporte insuficiente de selenio, comprobado por la ausencia del mismo en el ce-rebro post mortem y su falta en las soluciones de alimentación parenteral, que impide nive-les séricos normales.
En otro estudio se describe un paciente con enfermedad de Crohn y largo tiempo con alimentación parenteral, que desarrolló debilidad en ambos miembros inferiores, lechos ungueales descoloridos y macrocitosis que no se pudo explicar por otra causa. Se hallaron muy bajos niveles de selenio y la administración de selenito de sodio corrigió tanto los pa-rámetros de laboratorio como los clínicos10. Sería recomendable establecer niveles de sele-nio apropiados en las soluciones para alimentación parenteral, sobre todo en aquellos pa-cientes en los que se decide instaurarla por períodos prolongados. Lo mismo que asegurar la estabilidad de las vitaminas, según el lugar y temperatura donde se almacenen este tipo de soluciones.
El tejido linfoide asociado al intestino es la mayor fuente inmune de la mucosa en los humanos. La nutrición parenteral total se asocia con detrimento de la función de los linfo-citos B y T, alteración de la quimiotaxis de leucocitos, dificultad en la fagocitosis, y menor protección contra bacterias y hongos. Se altera la inmunidad innata y la adquirida, gene-rando una mayor probabilidad de infección, y se asocia también a niveles mayores de me-diadores inflamatorios locales y sistémicos.


Apoyo nutricional



Tanto la nutrición enteral como la parenteral no debieran ser consideradas terapéuticas primarias en la pancreatitis aguda. Es muy importante tener en cuenta la distinción entre apoyo nutricional como terapia primaria versus su valor cuando se adjunta a la terapia pri-maria.
Las estrategias de manejo del apoyo nutricional en el paciente con pancreatitis aguda cambiaron dramáticamente en los últimos 10 años. Estudios prospectivos randomizados muestran que mantener la integridad intestinal es igualmente importante que mantener en reposo el páncreas mientras la inflamación glandular se resuelve. En comparación con la nutrición parenteral total y nada por boca, la alimentación enteral atenúa la severidad de la enfermedad, reduce el estrés oxidativo y mejora la evolución del paciente.
El beneficio de la nutrición parenteral en pancreatitis leves autolimitadas no se ha pro-bado. Los pacientes con enfermedad de grado moderado pueden ser manejados con medi-das de apoyo estándar, como analgésicos y fluidos endovenosos durante un corto período de ayuno2. Dependiendo de la causa, estos pacientes en general no están malnutridos (si no presentan desnutrición establecida previa a la pancreatitis aguda), y pueden reiniciar su in-gesta en alrededor de 5 a 7 días, por lo que el apoyo nutricional generalmente no es necesa-rio.
En el caso de los pacientes con pancreatitis aguda de curso severo, el apoyo nutricional no afecta el desarrollo de la enfermedad, pero puede prevenir la mala nutrición con que és-ta se asocia, sosteniendo al paciente mientras la enfermedad continua, hasta que el paciente pueda alimentarse nuevamente de manera suficiente15. Existen pacientes con pancreatitis agudas de curso tan severo y evolución tan tórpida, que probablemente no haya diferencias significativas entre la implementación de alimentación oral o parenteral, ya que ello no cambiará el curso de la enfermedad. Es dificultoso desarrollar estudios que abarquen a este tipo de pacientes para decidir las mejores terapéuticas. En estos casos en general se suele optar por la nutrición parenteral, ya que es lo que permite el cuadro clínico del paciente.
Un soporte nutricional adecuado es importante para los pacientes con pancreatitis agu-da severa. Mientras que la nutrición enteral parece superior a la parenteral, se debe tener en cuenta el caso individual del paciente también, al momento de tomar la decisión de otorgar nutrición enteral o parenteral, ya que los pacientes pueden no tolerar la vía enteral, quizás a causa de un íleo persistente en el intestino delgado.
Se ha demostrado una reducción en la morbilidad gracias a la nutrición enteral en otras condiciones inmunoinflamatorias, como el trauma, las quemaduras y la cirugía mayor. El mecanismo por el cual mejorarían los resultados clínicos en estos casos supone que la ali-mentación enteral mantiene la función de barrera contra la traslocación bacteriana y la ab-sorción de toxinas. En contraste con la parenteral, la nutrición enteral parece modular la respuesta de fase aguda y preserva el metabolismo proteico del intestino, que sugiere una disminución de la respuesta de las citoquinas esplénicas17.

Discusión



Comparación Nutrición Parenteral Total Vs Nutrición Enteral



La alimentación enteral es técnicamente posible y clínicamente segura, incluso en pa-cientes severamente enfermos, ya que provee un soporte nutricional eficiente. Según la afectación clínica del paciente, puede haber dos vías de administración para la nutrición enteral; por vía oral (generalmente reservada para los casos de menor gravedad) o por vía nasoyeyunal, que a los fines prácticos se consigue insertando una sonda nasoyeyunal, ge-neralmente por vía endoscópica o por radioscopía, distal al ligamento de Treitz.
A pesar de la preocupación por el posible efecto estimulante de la alimentación oral en la secreción pancreática y el miedo de que se reactive la enfermedad, varios ensayos clíni-cos18,19 mostraron que la entrega de nutrientes en el yeyuno no aumenta la secreción pan-creática, siendo bien tolerado, y sin aumento de las complicaciones. Esto aparentemente estimula en menor medida la secreción pancreática que si los nutrientes fueran entregados en el estómago o el duodeno. Más específicamente, aunque la administración de lípidos en el duodeno es un fuerte estímulo para la secreción exócrina pancreática, si la misma canti-dad se entrega en el yeyuno, provoca una mínima reacción pancreática. De la misma mane-ra, la infusión endovenosa de lípidos tiene poco efecto, como se mostró en estudios con humanos.

Los hallazgos tomográficos de necrosis y/o colecciones líquidas pueden no ser conside-rados contraindicaciones absolutas para la alimentación enteral, sino más bien para selec-cionar la vía (oral o enteral) de realimentación.
Un metaanálisis realizado por Paul E. Marik y Gary P. Zaloga12, compara la nutrición parenteral versus la nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda en cuanto a la se-guridad que representan y los resultados clínicos con los diferentes métodos.
En este metaanálisis se tomaron en cuenta 6 estudios clínicos randomizados, en los que todos los pacientes fueron incluidos a las 48 horas de ingreso al hospital. La nutrición ente-ral se realizó por medio de una sonda nasoyeyunal, de colocación endoscópica o radiográ-fica en los estudios analizados.
Los primeros resultados son los siguientes: en cuanto a infecciones, se encontró en los pacientes: neumonía, absceso abdominal, absceso pancreático, infección de lesiones e in-fección del corriente sanguíneo. Hubo un riesgo significativamente menor de infecciones en los pacientes que recibieron nutrición enteral. Otras complicaciones no infecciosas in-cluyeron síndrome de dificultad respiratoria del adulto, falla multiorgánica, pseudoquistes agudos y fístula pancreática, para los cuales no hubo una incidencia significativamente di-ferente entre los pacientes alimentados por cualquiera de las dos vías. En cuanto a las in-tervenciones quirúrgicas que recibieron los pacientes para mejorar la pancreatitis, fueron significativamente menores en los pacientes con alimentación enteral. Al evaluar la morta-lidad no hubo diferencia significativa en la mortalidad hospitalaria entre los grupos de nu-trición enteral y parenteral. También se midió la estadía en el hospital, que también fue significativamente más corta en los pacientes con nutrición enteral (entre 1,6 a 4,3 días menos de internación en estos pacientes). A pesar de estos resultados hay estudios en los que no se encontraron diferencias significativas en cuanto a este mismo parámetro.

A partir de aquí puede decirse que en comparación con la nutrición enteral, la nutrición parenteral incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas, aumenta la posibilidad de intervenciones quirúrgicas para controlar la enfermedad, y prolonga la estadía hospitalaria.
En pacientes con pancreatitis severa (definida como ? 3 criterios de Ranson, ? 10 pun-tos en el score Apache II, desarrollo de falla orgánica y/o la presencia de necrosis pancreá-tica) es más probable una terapia nutricional agresiva que en pacientes con una enfermedad más leve. Se sugiere otorgar nutrición enteral por vía yeyunal, dadas las condiciones de los pacientes.
Un estudio clínico realizado en septiembre de 20035 investiga el efecto del sostén nu-tricional en pacientes con pancreatitis aguda severa. Dividieron a los pacientes en dos gru-pos, uno tratado con nutrición parenteral total y el otro con nutrición enteral y parenteral simultánea. En este último se observó un incremento de peso y aumento de la concentra-ción de prealbúmina sérica, en comparación con el grupo bajo nutrición parenteral total, aunque los niveles de albúmina sérica no tuvieron un cambio significativo. El score Apa-che II de los pacientes tratados descendió después de 7 días de tratamiento, mientras que en el grupo control descendió hacia el día 11. Las concentraciones de TNF-?, interleuquina 6, y proteína C reactiva disminuyeron más prontamente que en el grupo control. No se obser-vó diferencia en la evolución de las lesiones pancreáticas entre ambos grupos. Por lo tanto, la terapia combinada de nutrición enteral y parenteral podría mejorar el nivel nutricional y moderar la respuesta de fase aguda.

Aunque a los pacientes con nutrición enteral (vía nasoyeyunal) les toma más tiempo llegar a la meta de calorías recibidas en las primeras 72 horas de tratamiento propuesta (re-cibieron 71,3 % de esta meta hacia el cuarto día de internación), y los pacientes bajo nutri-ción parenteral total llegaron al 85,2 % en el mismo lapso, la diferencia no es estadística-mente significativa entre ambos grupos, según los datos provistos por un estudio de McClave22. También revela que la hiperglucemia inducida por el estrés es peor en el grupo con nutrición parenteral, mientras que en el grupo con nutrición enteral no hubo cambios significativos de la glucemia. Lo que concluye este autor es que la terapia de nutrición en-teral es segura y efectiva, y significativamente menos costosa que la nutrición parenteral total. Además promueve la resolución más rápida de la toxicidad y estrés de la respuesta a la pancreatitis.
Uno de los parámetros que no están claros en cuanto a la realimentación oral es en qué momento establecerla, es decir, que parámetros (si es que los hay) tanto clínicos como de laboratorio y/o de imágenes pueden tomarse en cuenta. Generalmente se tienen en cuenta el momento de inicio de ruidos abdominales, eliminación de gases, o el estado hemodiná-mica del paciente.
En la comparación de las imágenes tomográficas no se obtuvieron cambios significati-vos entre los grupos de nutrición parenteral y enteral, lo que sugiere que los cambios apa-rentes en las respuestas de fase aguda en los pacientes alimentados por vía enteral ocurrie-ron en ausencia de cambios mensurables en las imágenes de lesión pancreática.

Un estudio chileno de abril del 200120 pretende establecer criterios objetivos con los cuales sea posible reiniciar la alimentación oral o enteral, minimizando los riesgos de reac-tivación de la enfermedad. Se definieron como criterios de realimentación: estabilidad hemodinámica, ausencia de vómitos, náuseas e íleo, disminución del dolor abdominal, acompañados del descenso de la actividad enzimática al menos en 50% del valor inicial (sin esperar la caída a valores normales), y reaparición de ruidos hidroaéreos. Se puede considerar suficiente la amilasemia para monitorizar actividad pancreática, por su rápida disponibilidad y alta sensibilidad.
Se indicó la vía oral con la ausencia de evidencia tomográfica de compresión del tracto digestivo superior. Si estas estaban presentes se les indicó a los pacientes la vía enteral de alimentación. Para seguir la evolución se hicieron controles seriados de la amilasemia, y se tuvo en cuenta la reaparición o empeoramiento del dolor abdominal.
Los criterios tomados en cuenta para la suspensión de la realimentación en este estudio fueron la reaparición y/o empeoramiento del dolor abdominal, acompañado de aumento de la amilasemia mayor al 20% de la cifra previa a la realimentación y/o aumento del com-promiso tomográfico del páncreas.
Un íleo paralítico severo no es contraindicación para alimentación enteral por sonda nasoyeyunal, pero en raros casos puede retrasar la adecuada absorción de nutrientes2.
Los antibióticos no se indican de forma habitual a todos los pacientes, pero sí debieran ser prescritos ante un aumento secundario de la proteína C reactiva o ante el hallazgo pro-bado de cultivos positivos. Las indicaciones de cirugía podrían ser falla orgánica persisten-te o que se agrava, a pesar cuidados máximos, infección pancreática comprobada, o la for-mación de un gran pseudoquiste pancreático sintomático.
Olah A et al llevaron a cabo un estudio23 separado en dos fases. En la primera compa-raron las complicaciones que sufrieron los pacientes bajo alimentación vía parenteral co-ntra las sufridas por el grupo bajo alimentación enteral yeyunal. En este último grupo las complicaciones como necrosis infectada, abscesos y pseudoquistes fueron significativa-mente menores. En la segunda fase del estudio, la alimentación enteral se combinó con profilaxis antibiótica (imipenem) en los casos en los que se detectaba necrosis mediante tomografía computada. El porcentaje de complicaciones, falla multiorgánica y la mortali-dad se redujeron en el grupo con profilaxis. Los autores creen que la combinación de nutri-ción enteral y un antibiótico selectivo adecuado pueden prevenir la falla multiorgánica.
Powel et al publicó un estudio controlado randomizado en el que se comparó pacientes con nutrición enteral versus pacientes sin soporte nutricional alguno, y estudió el efecto de la nutrición enteral temprana sobre los marcadores de la respuesta inflamatoria en pacien-tes con pancreatitis pronosticadas como severas. Los marcadores que tuvo en cuenta fue-ron: interleuquina 6, receptor 1 del factor de necrosis tumoral soluble y la proteína C reac-tiva. Los autores sostuvieron que la nutrición enteral temprana no disminuía la respuesta inflamatoria en pacientes con pancreatitis aguda severa comparada con la respuesta en pa-cientes sin aporte nutricional. Incluso, informan, no tiene ningún beneficio en la permeabi-lidad intestinal.

Momento para el soporte nutricional



No existe consenso sobre el momento más adecuado para reiniciar el aporte digestivo en esta patología, aunque, en la literatura, se han propuesto esquemas y plazos variables20. El aporte nutricional debiera ser transformado de parenteral a enteral tan pronto como la clínica del paciente lo permita, ya que las complicaciones y la mortalidad son menores25. McClave22 en un estudio prospectivo y randomizado, compara la nutrición enteral versus nutrición parenteral total, a partir de las 48 horas desde el ingreso, en pacientes con pan-creatitis aguda leve; concluyendo que se puede efectuar el paso a la vía oral cuando des-aparecen tanto el dolor como las náuseas, en presencia de disminución sostenida de la ami-lasemia, por más de 48 horas.
Para el inicio de la alimentación enteral, un estudio5 concluye que se puede enfatizar en que la nutrición enteral temprana es beneficiosa, pero si ésta es demasiado temprana podría agravar la pancreatitis. Los criterios para instaurar la alimentación enteral incluyen aliviar la respuesta de fase aguda, estabilizar las funciones orgánicas sistémicas y limitar la necro-sis tisular local y los exudados. La sonda yeyunal debiera colocarse en el segmento supe-rior del yeyuno, para no incrementar las secreciones pancreáticas. Se puede controlar por medio de tomografías y niveles de amilasa si es estimulada la secreción pancreática o no.

Zazzo26 postula basándose en la clasificación de Balthazar y en la duración del dolor abdominal que los pacientes con pancreatitis aguda con grados A, B y C de Balthazar, en los cuales el dolor tiene una duración menor a 7 días, podrían reiniciar la alimentación por vía oral y si el dolor se prolonga por más de 7 días, recomienda sólo nutrición parenteral central total. En los grupos D y E (más graves), sólo propone nutrición parenteral central total o nutrición enteral yeyunal La vía oral, como alternativa inicial de realimentación, en la literatura ha quedado reservada sólo para los casos leves, y no ha sido postulada para los pacientes portadores de necrosis pancreática y/o colecciones líquidas (Balthazar D y E).
Un estudio realizado en el año 200427 relaciona la vía de realimentación (oral o yeyu-nal) con la reagudización del dolor. Busca establecer la frecuencia con la que se reagudiza el dolor en estos pacientes y con qué factores se relaciona. Los resultados indicarían que el dolor se reagudiza en mayor proporción en los pacientes con realimentación oral, y los fac-tores asociados al dolor fueron mayor duración del dolor inicial y un índice mayor de seve-ridad en la tomografía. Esta reagudización del dolor se tradujo en mayor estadía hospitala-ria. Concluyen que la alimentación yeyunal podría prevenir la reagudización del dolor, con menor estadía hospitalaria, mejorando el costo-beneficio.

El pronóstico vital de la pancreatitis aguda esta determinado por la respuesta inflamato-ria sistémica que se origina en las alteraciones locales de la glándula pancreática, las cuales pueden evaluarse tomográficamente utilizando la clasificación de Balthazar. Sin embargo la gravedad clínica es mejor evaluada utilizando un score como el APACHE II. Los pa-cientes que recibieron nutrición enteral (yeyunal) presentaron mayor cantidad de complica-ciones locales en comparación con los que recibieron alimentación por vía oral, aunque es-ta diferencia no fue significativa, y puede suponerse que los pacientes con alimentación yeyunal presentaban mayor severidad de la enfermedad desde el inicio. Esto reafirma la seguridad del uso de la vía oral en pacientes seleccionados.
El uso rutinario tanto de la alimentación parenteral como enteral en la mayoría de los pacientes con enfermedad leve o en vías de resolverse, así como aquellos con pancreatitis aguda, no se sostiene, ya que la información con la que se cuenta actualmente provee datos que son inconclusos en cuanto al beneficio clínico que representan7.
La experiencia parece indicar que la nutrición enteral y la parenteral son por lo menos similares con respecto al resultado clínico. Asimismo, la nutrición enteral parece ser más costo-efectiva, y tiende a asociarse con una frecuencia menor a las complicaciones infec-ciosas. Los datos aparentemente favorecen la ubicación yeyunal de las sondas de alimenta-ción enteral.

Conclusión



La evidencia actual sugiere que es preferible la vía enteral a la parenteral para proveer apoyo nutricional en pacientes con pancreatitis aguda Algunos resultados beneficiosos de la alimentación enteral son el no empeoramiento de la pancreatitis, no aumenta la amilasa sérica, las dietas son bien toleradas, balance de nitrógeno positivo, resolución de ascitis y sepsis, cierre de fístulas pancreáticas, al mismo tiempo que modera la respuesta de fase aguda y mejora el estado del enfermo, aunque no se observen cambios en las imágenes to-mográficas. En si, como características más sobresalientes se puede destacar que reduce la tasa de complicaciones (con los beneficios que eso genera en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes) y los costos son significativamente más bajos que la nutrición parenteral total.
En general ninguno de los pacientes en los estudios citados que de manera randomiza-da recibiera alimentación enteral tuvo que suspenderla y convertirla a alimentación paren-teral, por lo que por el momento los datos indican que es una terapia segura.
La nutrición enteral también puede ser segura de forma transitoria en los pacientes en los que la enfermedad tuvo su pico, y comienza a resolverse.

Es importante recalcar que si bien la nutrición enteral aparenta ser beneficiosa, no se descarta (todavía) el uso de la nutrición parenteral, sobretodo en aquellos pacientes en los que el estado clínico es tan grave que no toleran la nutrición enteral.
Hay muy pocos datos para ser dogmáticos, y puede haber situaciones en las que la misma heterogeneidad clínica justifique el uso de la alimentación parenteral. Son necesa-rios estudios con mayor número de pacientes, que cubran esta heterogeneidad clínica, para poder reproducir los resultados y establecer los criterios planteados hasta ahora.

Bibliografía



1.    Strodtbeck F, The Pathophysiology of Prolongued Periods of No Enteral Nutrition or Nothing by Mouth, 2003, NBIN 3(2):47-54
2.    Dervenis C. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Future Development. JOP. J Pancreas 2004; 5(2):60-63
3.    McClave SA y Ritchie CS. Artificial nutrition in pancreatic disease: what lessons have we learned from the literatura?. 2000. Clinical Nutrition. Volume 19, Issue 1, pages 1-6
4.    Groos S, Reale E, Hunefeld G, et al. Changes in epithelial cell turnover and extracellular matrix in human small intestine after total parenteral nutrition. J Surg Res 2003, 109(2):74-85
5.    Gang Zhao, Chun-You Wang, Fang Wang, Jiong-Xin Xiong. Clinical study on nutrition support in patients with severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2003;9(9):2105-2108
6.    Zazzo JF. Nutrition in acute pancreatitis. Schweiz Med Wochenschr.1999; 129(43):1617-25
7.    Pramodini B Kale-Pradhan, Manal H Elnabtity, et al. Enteral nutrition in patients with pancreatitis. Pharmacotherapy. 1999;19(9):1036-1041
8.    Tay SM, Ip-Yam PC, Lim BL, et al.: Audit of total parenteral nutrition in an adult surgical intensive care unit. Ann Acad Med Singapore. 2002, 31(4):487-492
9.    Hirato J, et al: Encephalopathy in megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis sindrome patients on long term total parenteral nutrition possibly due to selenium deficiency Acta Neuropathol (Berl).2003;106(3):234-42
10.    Ishida T, et al: Selenium deficiency in a patient with Crohn´s disease receiving long-term total parenteral nutrition. Intern med 2003, 42(2):154-157
11.    Dupertuis YM, Morch A, Fathi M, et al.: Physical characteristics of total parenteral nutrition bags significantly affect the stability of vitamins C and B1: a controlled pro-spective study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002, 26(5):310-316
12.    Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ. 2004; 328(7453):1407
13.    Nompleggi DJ. Nutrition in acute pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep. 1999. 1(4):319-323
14.    McClave SA, Dryden GW. Issues of nutritional support for the patient with acute pancreatitis. Semin Gastrointest Dis. 2002,13(3):154-60
15.    Lobo DN, et al. Evolution of nutricional support in acute pancreatitis. 2000 Br J Surg;87(6):695-707
16.    Avgerinos C, Delis S, Rizos S, Dervenis C. Nutritional support in acute pancreatitis. Dig Dis. 2003;21(3):214-219
17.    Windsor AC, Kanwar S, Li AG, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998;42(3):431-5
18.    Vu MK, van der Veek PP, Frolich M. et al. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion? Eur J Clin Invest. 1999;29(12):1053-9
19.    Duerksen DR, Bector S, Parry D, et al. A comparison of the effect of elemental and immune-enhancing polymeric jejunal feeding on exocrine pancreatic function. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(3):205-8
20.    Papapietro Karin, Michel Marin E, Emma Díaz G, et al. Realimentación digestiva en pan-creatitis aguda: ¿Cuándo y cómo?. Rev méd Chil. 2001;129(4):396-391
21.    McClave SA, Snider H, Owens N, Sexton LK. Clinical nutrition in pancreatitis. Dig Dis Sci. 1997;42(10):2035-44
22.    McClave SA, Greene LM, Snider HL. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21(1):14-20
23.    Olah A, Pardavi G, Belagy T, et al. Early jejunal feeding in acute pancreatitis: prevention of septic complications and multiorgan failure. Magy Seb. 2000;53(1):7-12
24.    Powell JJ, et al. Randomized controlled trial of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflamatory response in predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg. 2000;87(10):1375-81
25.    Shi D, Shang CW, Jiang JS, et al. Enteral nutrition in treatment of severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2002;1(1):146-149
26.    Zazzo JF. Nutrition des pancréatites aiguès. Cap 65 p 793-803. En Traité de Nutrition Arti-ficielle de l’adulte. Coordenateurs Savier, Leverve, Jackues Cosnes, Philippe Erny, Michelle Hasselmann. Editions Mariette, Guena, 1998, Paris
27.    Pandey SK, Ahuja V, Joshi YK, Sharma MP. A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis. Indian J Gastroenterol 2004;23(2):53-55

Autor:

Galatea




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