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Anatomía de la Extremidad Inferior parte 2 - Monografía



 
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MÚSCULOS DEL PIE



Son en número de veinte y se hallan repartidos en cuatro regiones: 1º, región dorsal, 2º, región plantar interna, 3º, región plantar externa, 4º, región plantar media.

1º REGION DORSAL



La región dorsal del pie comprende sólo un músculo, el músculo pedio o extensor corto de los dedos del pie.

1- MUSCULO PEDIO:

Músculo aplanado y delgado, extendido sobre el dorso del pie.

INSERCIONES:

Por detrás se inserta en la parte anterosuperior del calcáneo. Por delante se divide en cuatro tendones, que van a insertarse: el primero, en la base de la primera falange del dedo gordo; los otros tres, en los tres dedos siguientes, confundiéndose con los tendones extensores procedentes de la pierna.

RELACIONES:

Cubierto por una aponeurosis y por los tendones extensores de los dedos, cubre a su vez el esqueleto. Su borde interno, paralelo al tendón del extensor largo del dedo gordo, está en relación con la arteria pedia. Su borde externo corresponde al cuboides y al quinto metatarsiano.

INERVACIÓN:

Tibial anterior.

ACCIÓN:

Es extensor de los cuatro primeros dedos.

2º REGION PLANTAR INTERNA



Consta de tres músculos: el aductor del dedo gordo, el flexor corto del dedo gordo y el abductor del dedo gordo.

1- ABDUCTOR DEL DEDO GORDO DEL PIE:

Músculo superficial que ocupa toda la longitud del pie.

INSERCIONES:

Por detrás, bajo la tuberosidad interna del calcáneo y en la cara profunda de la aponeurosis plantar; por delante, en la parte interna (sesamoideo) de la primera falange del dedo gordo.

RELACIONES:

Cubierto por una aponeurosis, cubre a su vez los demás músculos de la región. Por su borde interno está en relación con la piel; por su borde externo, con el flexor corto y con el tendón del flexor largo de los dedos.

INERVACIÓN:

Plantar interno.

ACCIÓN:

Es flexor y aductor del dedo gordo.

2- FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO:

Situado debajo del precedente, pero más corto que éste.

INSERCIONES:

Por detrás, en la cara inferior del cuboides y del tendón del tibial posterior; por delante, se divide en dos fascículos: uno interno, que se une al tendón del aductor, y otro externo, que se une al músculo abductor y se inserta, como éste, en el sesamoideo externo y en la parte externa de la primera falange.

RELACIONES:

Cubierto por el aductor y el tendón del flexor largo, que corre entre sus dos porciones, cubre el primer metatarsiano y el tendón del peroneo lateral largo. Está comprendido entre el abductor y el aductor.

INERVACIÓN:

Plantar interno (fascículo interno). Plantar interno externo (fascículo externo).

ACCIÓN:

Flexiona el dedo gordo.

3- ADUCTOR DEL DEDO GORDO:

Situado por fuera del precedente, es el homólogo del aductor del pulgar.

INSERCIONES:

Consta de dos fascículos: el aductor oblicuo, que sale de la cara inferior del cuboides y de la extremidad posterior de los metatarsianos tercero y cuarto, y el aductor transverso, que se inserta en los tejidos fibrosos de las articulaciones metatarsofalángicas de los tres últimos dedos. Por delante, el aductor oblicuo termina en el sesamoideo externo y el abductor transverso termina en parte en el tendón del extensor largo y en parte en la vaina del flexor largo del dedo gordo.

RELACIONES:

Cubierto por el flexor corto plantar y por los tendones del flexor largo, cubre a su vez el esqueleto.

INERVACIÓN:

Plantar externo.

ACCIÓN:

Es flexor y abductor del dedo gordo.


3º REGION PLANTAR EXTERNA



Comprende tres músculos: el abductor del dedo pequeño, el flexor corto del dedo pequeño y el oponente del dedo pequeño.

1- ABDUCTOR DEL DEDO PEQUEÑO:

Es el más superficial y el más largo del grupo externo.

INSERCIONES:

Por detrás se inserta en la tuberosidad externa del calcáneo; por delante, en la parte externa de la extremidad posterior de la primera falange del dedo pequeño.

RELACIONES:

Cubierto por la aponeurosis> cubre a su vez el accesorio del flexor largo y el peroneo lateral largo. Su borde interno está en relación con el flexor corto plantar.


INERVACIÓN:

Plantar externo.

ACCIÓN:

Es flexor y abductor del dedo pequeño.

2- FLEXOR CORTO DEL DEDO PEQUEÑO:

Situado por debajo del precedente, es más corto y más delgado que éste.

INSERCIONES:

Por detrás se inserta en la vaina del peroneo lateral largo y en la extremidad posterior del quinto metatarsiano, y por delante, en la extremidad posterior de la primera falange del dedo pequeño.

RELACIONES:

Está comprendido entre el músculo precedente y el plano óseo.

INERVACIÓN:

Plantar externo.

ACCIÓN:

Flexor del dedo pequeño.

3- OPONENTE DEL DEDO PEQUEÑO:

Situado por dentro del precedente, se confunde con él. Inserción inferior: borde externo del quinto metatarsiano. Inervado por el plantar externo.

4º REGION PLANTAR MEDIA



Comprende:    1º, flexor corto plantar, 2º, accesorio del flexor largo, 3º, lumbricales, 4º, interóseos.

1- FLEXOR CORTO PLANTAR:

Músculo aplanado. de forma cuadrilátera, que ocupa el plano superficial de esta región.

INSERCIONES:

Por detrás se inserta en el calcáneo (tuberosidad interna) y en la cara profunda de la aponeurosis plantar. Por delante termina en cuatro tendones delgados, que se insertan en la extremidad posterior de la segunda falange de los cuatro últimos dedos.

RELACIONES:

Separado de la piel solamente por la aponeurosis plantar, cubre los órganos de la planta del pie. A cada lado confina con los bordes de las regiones plantares interna y externa.

INERVACIÓN:

Plantar interno.

ACCIÓN:

Dobla los cuatro últimos dedos.

2- ACCESORIO DEL FLEXOR LARGO:

Músculo muy pequeño, aplanado y cuadrilátero.

INSERCIONES:

Por detrás se inserta por dos fascículos en la tuberosidad interna y en la tuberosidad externa del calcáneo; por delante, se fija en el tendón del flexor común de los dedos.


RELACIONES:

Separado del músculo precedente por el nervio y los vasos plantares externos, descansa sobre el calcáneo.

INERVACIÓN:

Plantar externo (fascículo externo). Plantar interno (fascículo interno).

ACCIÓN:

Es auxiliar del flexor largo.

3- LUMBRICALES DEL PIE:

En número de cuatro, son análogos a los de las manos.

INSERCIONES:

Todos nacen, por detrás, de dos tendones inmediatos al flexor profundo, excepto el primero, que se inserta solamente en el tendón del segundo dedo. Por delante se insertan en la extremidad posterior de la primera falange. como también en tendón extensor del dedo correspondiente.

RELACIONES:

Cubren el abductor del dedo gordo y los inter. óseos.

INERVACIÓN:

Plantar interno para los dos lumbricales internos. Plantar externo para los dos lumbricales externos.

ACCIÓN:

Flexionan la primera falange y extienden las otras dos.

4.    INTERÓSEOS DEL PIE:

Lo mismo que en la mano, existen siete músculos interóseos: tres interóseos plantares y cuatro interóseos dorsales. Su disposición es la misma que en la mano, pero en el pie pasa por el segundo dedo en vez de pasar por el dedo medio. (Observación: el dedo gordo no tiene interóseo, ni plantar, ni dorsal; el segundo dedo no tiene interóseo plantar, pero en cambio tiene dos dorsales; el quinto no tiene interóseo plantar, y sí interóseo dorsal).

INSERCIONES:

Recuerdan las de los interóseos de la mano.

a) Interóseos plantares:

El primero se extiende desde el tercer metatarsiano (cara interna) al tercer dedo. El segundo, desde el cuarto metatarsiano (cara interna) al cuarto dedo. El tercero, desde el quinto metatarsiano (cara interna) al quinto dedo.

b) Interóseos dorsales:

El primero se inserta en una parte de la cara externa del primer metatarsiano y en la cara interna del segundo, yendo a parar al segundo dedo. El .segundo se inserta en una parte de la cara interna del tercer metatarsiano y en la cara externa del segundo, yendo igualmente a parar al segundo dedo. El tercero se inserta en una parte de la cara interna del cuarto metatarsiano y la cara externa del tercero, yendo a parar al tercer dedo. El cuarto se inserta en una parte de la cara interna del quinto metatarsiano y en la cara externa del cuarto, para terminar en el cuarto dedo.

RELACIONES:

Corresponden por su cara dorsal al músculo pedio y por su cara plantar a los Órganos de la planta del pie.

INERVACIÓN:

Rama profunda del plantar externo.

ACCIÓN:

Flexionan la primera falange y extienden las otras dos.

-ANGIOLOGÍA-



ARTERIAS:



1- ARTERIA POPLITEA:


Interpuesta entre la femoral [superficial] y las arterias tibiales, asegura la vascularización de la rodilla, de la pierna y del pie.

-GENERALIDADES:

Continúa a la arteria femoral (superficial) bajo el hiato tendinoso del aductor magno (anillo del 3º aductor). Es una arteria voluminosa, de 7 a 9 mm de diámetro y de 12 a 14 cm de longitud.
Su trayecto es oblicuo hacia abajo y lateralmente, en su primer tercio; los siguientes son verticales, ligeramente mediales al eje del miembro. La arteria pasa por detrás de la articulación de la rodilla. Termina en el arco tendinoso del músculo sóleo (anillo sóleo) donde se divide en arteria tibial anterior y posterior; de esta última se origina la arteria fibular.

- RELACIONES:

Se la divide en tres segmentos: superior, medio e inferior.

a)    SEGMENTO SUPERIOR:

el tercio superior de la arteria, oblicuo, es muy profundo. Está aplicado contra la superficie poplítea del fémur, oculta atrás por el semimembranoso, todavía muscular y por el tendón del semitendinoso. La vena poplítea que la acompaña, está atrás y lateral a ella. El nervio tibial (ciático poplíteo interno), originado en la bifurcación del isquiático (ciático mayor), se sitúa más lateral y superficialmente.

b) SEGMENTO MEDIO:

la arteria alcanza el eje de la fosa poplítea. El marco de esta región, en forma de rombo, comprende seis paredes:

-    profunda o anterior, representada de arriba hacia abajo por la superficie poplítea del fémur y la cara posterior de la articulación de la rodilla: la cápsula con sus refuerzos, ligamentos poplíteo oblicuo y arqueado y el músculo poplíteo;
-    superomedial, constituida por los tendones del semimembranoso y del semitendinoso;
-    superolateral, formada por el tendón del bíceps femoral;
-    inferomedial e inferolateral, constituidas por los músculos gastrodnemios medial y lateral. Insertos en los casquetes condíleos y en el fémur, convergen el uno hacia el otro, siguiendo el eje del miembro y van a cubrir más abajo el eje vasculonervioso;
-    superficial o posterior, una fascia [aponeurosis] con refuerzos está tendida de un lado al otro de la fosa poplítea (del rombo poplíteo). Esta lo separa de la piel que es delgada y marcada por los pliegues de flexión de la rodilla.
Los órganos satélites forman, con la arteria, el eje vasculonervioso poplíteo. La arteria, la vena poplítea y el nervio tibial (ciático poplíteo interno) están dispuestos escalonadamente de la profundidad hacia la superficie y de medial a lateral; la arteria es, pues, el elemento más profundo y medial del eje vasculonervioso. La vena poplítea, única y ancha, está rodeada juntamente con la arteria en una vaina común; recibe aquí a la vena safena magna (externa). El nervio tibial (ciático poplíteo interno) es voluminoso, cilíndrico, sigue al eje mayor del rombo. De él se originan los nervios de los gastrocnemios [gemelos], poplíteo, sóleo y cutáneo sural medial (safeno externo). El nervio fibular común (ciático poplíteo externo), situado más lateral y adosado a lo largo del tendón del bíceps, se aleja del eje vasculonervioso. Los nodos linfáticos se hallan dispuestos a lo largo de los vasos (cuatro a seis). El conjunto está rodeado por una atmósfera adiposa que mantiene al eje vasculonervioso a distancia de las paredes de la fosa poplítea en los movimientos de la rodilla.

C) SEGMENTO INFERIOR:

la arteria es más profunda. Cubierta por los músculos gastrocnemios (gemelos), se aplica sobre la articulación de la rodilla, después sobre el músculo poplíteo que la separa de la extremidad superior de la tibia. Las relaciones con la vena y el nervio cambian: la. arteria se aplica sobie el músculo poplíteo; la vena, que era lateral, cruza la cara posterior de la arteria y viene a colocarse en su lado medial, porción que ocupa debajo del arco tendinoso (anillo) del sóleo; el nervio tibial (ciático poplíteo interno) se acerca a la arteria y le es posterior. Las colaterales arteriales, con sus venas y las ramas colaterales del nervio tibial (çiático poplíteo interno) forman un ambiente, medial y lateral, denso que hace atenta y laboriosa su disección

-    DISTRIBUCIÓN:



A) COLATERALES:

después de algunas arteriolas, nacidas del segmento oblicuo, para los músculos vecinos, una de las más constantes se distribuye en el semimembranoso; el segmento vertical proporciona colaterales principales.
Arterias para los gastrocnemios (gemelos):
en número de dos, medial y lateral, nacen de la cara posterior de la poplítea a nivel de la interlínea articular, aisladamente o por un tronco común. Divergen hacia abajo para abordar a cada gastrocnemio (gemelo) por su borde axil y por su cara profunda. Una de ellas puede seguir con el nervio cutáneo sural medial (safeno-extemo): arteria sural (safena externa) y lo acompaña hacia abajo en forma variable.

-Arterias superiores lateral y medial: ambas se originan de la cara anterior de la arteria poplítea, por encima de los cóndilos del fémur. La medial se adosa a la superficie poplítea, debajo del semimembranoso, pasa entre el tendón del aductor magno (mayor) y el fémur y proporciona: un ramo profundo que pasa por debajo del vasto medial, termina en él y se anastomosa con ramas de la arteria descendente de la rodilla (anastomótica mayor), y un ramo superficial que desciende por la parte anteromedial de la rodilla y participa en la red patelar (círculo arterial prerrotuliano). La arteria lateral pasa debajo del bíceps y se divide en dos ramas: profunda, para el vasto lateral, y superficial que se distribuye en el lado anterolateral de la rodilla donde se anastomosa con ramas de la superior medial y de la inferior lateral, participando en la formación de la red patelar.

-Arteria media: se origina de la cara anterior de la poplítea, algo por encima de la interlínea articular. Se dirige hacia adelante, atraviesa el ligamento posterior y llega al espacio intercondíleo suministrando ramas a los ligamentos cruzados, a la sinovial, al tejido adiposo intercondfleo y a la extremidad inferior del fémur.

-Arterias inferiores lateral y medial: se originan de la cara anterior de la poplítea. La lateral, a nivel de la interlínea, se dirige hacia abajo y lateralmente por debajo del gastrocnemio (gemelo) lateral y del plantar (delgado) aplicada sobre el ligamento poplíteo arqueado, luego se sitúa entre el ligamento colateral fibular (lateral externo) y el menisco lateral llega al plano celuloso entre la cápsula y la fascia lata, en el lado anterolateral de la rodilla donde se anastomosa con las diferentes ramas que convergen en esta región. La medial se origina a nivel o debajo de la precedente; desciende oblicua y medial, penetra en la vaina del poplíteo al lado de su nervio, cruza el borde medial de la tibia por debajo de la tuberosidad entre el ligamento colateral tibial (lateral interno) y el hueso; suministra ramos periósticos y óseos y termina en el lado anteromedial de la rodilla donde se anastomosa con diferentes ramas arteriales de la región.

B) ANASTOMOSIS:

de las ramas entre sí: las arterias articulares, excepto la arteria media, forman la red articular de la rodilla que comprende un círculo superior perifemoral, un círculo inferior peritibial y anastomosis longitudinales peripatelares (rotulianas).

-    con la femoral (superficial) por la arteria descendente de la rodilla (anastomótica mayor), unida al círculo peripatelar;
-    con las arterias de la pierna por el círculo peritibial unido a tres arterias recurrentes: dos tibiales y una fibular (peronea).


ARTERIAS DE LA PIERNA Y DEL PIE



Provienen de las ramas terminales de la poplítea: arteria tibial anterior y tibial posterior (tronco tibioperoneo). Se constituyen así dos grupos:

-anterior y dorsal, con la arteria tibial anterior y la arteria dorsal del pie (pedia).
-posterior y plantar, que origina la arteria fibular y la arteria tibial posterior prolongada por las arterias plantares: medial y lateral.

1- ARTERIA TIBIAL ANTERIOR:



-GENERALIDADES:

La arteria tibial anterior comienza en el arco tendinoso (anillo) del sóleo. Se dirige abajo y adelante en la región posterior de la pierna, pasa por encima de la membrana (ligamento) interósea y aparece en la regio cruralis anterior. Desciende entonces oblicua; próxima a la fíbula en su parte superior, se acerca a la tibia en su parte inferior, aplicándose a la cara anterior de la extremidad inferior de la tibia hasta el retináculo de los extensores (ligamento anular anterior del tarso) debajo del cual se denomina arteria dorsal del pie (pedia).

-RELACIONES:



-EN SU ORIGEN:

está en la región posterior de la pierna, muy profunda, cubierta por el gastrocnemio [gemelo] lateral y la inserción del sóleo en la fíbula.

-LA REGION CRURALIS ANTERIOR (DE LA PIERNA):

el marco está constituido:

-    atrás, por la membrana (ligamento) interósea contra la cual la arteria está aplicada. Se apoya abajo, sobre la tibia.
-    lateralmente, por el extensor largo (común) de los dedos y más abajo, por el extensor largo del hallux (propio del dedo gordo).
-    medialmente, por el tibial anterior.
-    adelante, por el extensor largo [común] que excede a la arteria medialmente. El intersticio entre extensor largo [común] y tibial anterior es muy oblicuo atrás y lateralmente, oculto por la fascia cruris (aponeurosis de la pierna).
Los órganos satélites son: dos venas anastomosadas entre sí alrededor de la arteria, acompañadas por los troncos linfáticos profundos de la pierna; en el borde superior de la membrana (ligamento) interósea pueden observarse: un nodo linfático tibial anterior; el nervio fibular profundo (tibial anterior), rama del fibular común (ciático poplíteo externo), primero está lateral a la arteria, luego la cruza adelante en forma de X muy alargada que lo sitúa medial a ella a nivel del retináculo de los extensores (ligamento anular). Estos elementos forman con la arteria el eje vasculonervioso cruris.

-EN LA PROXIMIDAD DEL RETINÁCULO DE LOS EXTENSORES (LIGAMENTO ANULAR):

la arteria es más superficial. Los cuerpos musculares se continúan por sus tendones y la tibia se ensancha. Los tendones penetran en las vainas fibrosas y 1a  arteria se desliza entre el extensor largo del hallux (propio del dedo gordo) medialmente, y el extensor largo de los dedos [común], lateralmente y por detrás del retináculo (ligamento anular).

-DISTRIBUCIÓN



A) COLATERALES:

son:

-    arterias recurrentes, tibial anterior y fibular (peronea) anterior: inconstantes; la arteria recurrente tibial anterior se origina a la altura de la pierna, se dirige hacia arriba y medial-mente, entre la tibia y el músculo tibial anterior, va a anastomosarse con el círculo peritibial de la articulación de la rodilla; la recurrente fibular anterior, cuando existe, acompaña en sentido inverso al nervio superior del músculo tibial anterior;
arterias musculares: numerosas, irrigan los peroneos (fibulares) laterales y los músculos anterolaterales, caracterizadas por su disposición en “escala”, perpendicular al eje de la arteria principal;
-    arteria maleolar anterior y medial: originada arriba de la interlínea talocrural se dirige hacia abajo y medial entre la tibia y el tendón del tibial anterior; proporciona ramos a la articulación y a los tegumentos que cubren el maléolo medial;
-    arteria maleolar anterior y lateral: se dirige oblicua hacia abajo y lateral, entre la fíbula (el peroné) y el extensor largo (común) de los dedos. Se dirige al maléolo lateral. Vasculariza la articulación y los tegumentos de la parte lateral de la articulatjo talocruralis (articulación talocrural).

b)    ANASTOMOSIS:

se sitúan en las extremidades de la arteria. Arriba, con la femoral superficial y la poplítea, por la red articular de la rodilla: abajo por una red articular con las arterias peronea y tibial posterior.

2- ARTERIA PEDIA:



-GENERALIDADES:

Esta arteria prolonga a la tibial anterior a partir del borde inferior del retináculo (ligamento anular) anterior del tarso. Se dirige adelanle y algo medial, hasta la parte posterior del lº espacio intermetatarsiano, que perfora, para terminar anastomosándose por inosculación (pleno canal) con la arteria plantar lateral. Su diámetro es pequeño (2 a 3 mm) inversamente proporcional al de la plantar lateral.

-RELACIONES:

Se apoya atrás sobre la cabeza del talus (astrágalo), el navicular (escafoides) y la cuña intermedia (Y cuña), sus articulaciones y sus ligamentos; medialmente corresponde al tendón del extensor largo del hallux (propio del dedo gordo) que le es paralelo; lateralmente, corresponde al borde medial del músculo extensor corto de los dedos [pedio], cubierto por los tendones del extensor largo de los dedos (común), adelante, está cubierta por la piel, el tejido celular subcutáneo con las venas que originan la safena magna, las ramas terminales del nervio fibular superficial (muscularculocutáneo), la fascia (aponeurosis) dorsal superficial y la profunda, que luego de aplicar la arteria contra el plano óseo se desdobla para envainar al músculo extensor corto de los dedos (pedio).
La arteria dorsal del pie (pedia) está acompañada por dos venas satélites y por la rama terminal del nervio fibular superficial (tibial anterior) que en general sigue su lado medial.

-DISTRIBUCIÓN:.

La arteria proporciona algunos ramos supratarsianos y tarsianos mediales que se anastomosan con divisiones de la plantar medial; lateralmente origina dos ramas importantes: la tarsiana lateral [dorsal del tarso] y arteria metatarsal dorsal [dorsal del metatarso] y en el momento en que perfora el 1º espacio interóseo emite la digital dorsal (interósea dorsal del 1º espacio).

A) COLATERALES:



-    Arteria tarsiana lateral (dorsal del tarso), originada por debajo del borde inferior del retináculo (ligamento anular), se dirige lateralmente introduciéndose debajo del extensor corto (pedio), termina en el borde lateral del pie anastomosándose con ramas de la plantar lateral; proporciona ramas ascendentes, hacia el seno del tarso, huesos del tarso y articulaciones, músculo extensor corto (pedio), tendones y tegumentos; ramos descendentes para los huesos del tarso y sus articulaciones anastomosándose con ramos ascendentes de la arteria siguiente;

-    arteria metatarsal dorsal (dorsal del metatarso), se origina cerca del 1º espacio interóseo, de dirección lateral, describe un arco con concavidad superior que se anastomosa con la plantar lateral. De su concavidad se originan ramos que se anastomosan con ramos de la arteria precedente; de su convexidad se originan tres ramas interóseas dorsales, cada una de las cuales desciende por su respectivo espacio interóseo y al llegar a la raíz de los dedos se divide en dos ramos divergentes: un ramo medial que se dirige al dedo situado medialmente: colateral dorsal lateral de este dedo, y un ramo lateral destinado al dedo situado lateralmente: colateral dorsal medial. Cada una de ellas comunica con la arteria interósea plantar correspondiente por dos arterias perforantes situadas en cada uno de los extremos del espacio.

B) RAMA TERMINAL: arteria perforante del 1º espacio o rama terminal, análoga a las precedentes, origina por división la colateral lateral del hallux (del dedo gordo) y la colateral medial del 2º dedo; se anastomosa en la extremidad posterior del lº espacio con la arteria plantar medial; ésta es considerada como la terminación de la arteria dorsal del pie (pedia), en la parte anterior del espacio se anastomosa con la interósea plantar.

3- TRONCO TIBIOPERONEO:



Continúa el trayecto y la dirección de la arteria poplftea.
Se origina por debajo del arco tendinoso (anillo) del sóleo, aplicada al tibial posterior; está cubierta por detrás por todo el espesor de los gastrocnemios (gemelos) y del sóleo. Se dirige verticalmente según el eje de la pierna. Tiene una longitud variable de 1 a 8 cm e incluso puede faltar. Está acompañada por dos venas, y no una sola vena como la arteria poplítea, y por el nervio tibial (posterior) situado detrás de ella. Da algunas colaterales entre las cuales están la arteria superior del sóleo y la arteria nutricia de la tibia, que penetra en el foramen (agujero) nutricio de este hueso. Termina por bifurcación en la arteria fibular (peronea) y la arteria tibial posterior.

4- ARTERIA PERONEA:


-GENERALIDADES:

Originada de, la tibial posterior, se separa de ella dirigiéndose hacia abajo y lateral, luego se hace vertical y desciende por la cara posterior de la pierna hasta la extremidad inferior de la membrana (ligamento) interósea donde termina. Es una arteria destinada únicamente a la pierna; su diámetro varía en razón inversa al diámetro de la arteria tibial posterior.

-RELACIONES:

Está situada entre la capa superficial del tríceps sural y la capa profunda de los músculos posteriores, aplicada a estos últimos por la fascia (aponeurosis) profunda. Se aplica primero sobre el tibial posterior. Más abajo se introduce bajo el flexor largo del hallux (propio del dedo gordo) y se hunde en su espesor. Situada medial a la fíbula se encuentra por detrás de la membrana (ligamento) interósea. Está acompañada por dos venas satélites y por troncos linfáticos profundos. El nervio tibial (posterior) cruza la cara posterior del segmento oblicuo de la arteria fibular (peronea) y luego se sitúa medial a ella. El nervio tiene un trayecto axil más cercano a la arteria tibial posterior.

-DISTRIBUCIÓN:



a)    RAMAS COLATERALES:

están destinadas a los músculos vecinos: sóleo, tibial posterior, flexor largo del hallux (propio del dedo gordo) y los dos peroneos, largo y corto, y la arteria nutricia de la fíbula (peroné).

b)    RAMAS TERMINALES:

son las fibulares (peroneas) anterior y posterior. La arteria fibular (peronea) anterior perfora la membrana (ligamento) interósea, llega a la cara anterior de la articulación talocrural (tibiotarsiana) anastomosándose con la maleolar lateral y la arteria tarsiana (dorsal del tarso). La arteria fibular (peronea) posterior continúa la dirección de la arteria fibular (peronea) de la que procede y se ramifica en la parte lateral de los planos superficiales del talón.


5- ARTERIA TIBIAL POSTERIOR:


-GENERALIDADES:

Es la rama de bifurcación medial de la arteria tibial (tronco tibioperoneo) a unos 4 o 5 cm por debajo del arco tendinoso (anillo) del soleo. Su trayecto es primero oblicuo abajo y medialmente, luego se vuelve vertical, paralelo a la cara posterior de la tibia, a 2 cm de su borde medial (punto de referencia). En la parte inferior de la pierna pasa detrás de la articulación talocrural [tibiotarsiana] en el canal retromaleolar medial y penetra en el surco calcáneo, bajo el maléolo medial y termina allí por bifurcación en dos arterias plantares. Es ésta la más voluminosa de las arterias de la pierna.

-RELACIONES:

Se las describe a nivel de la pierna, del canal retromaleolar y en el surco calcáneo.

a)    EN LA PIERNA:

adelante, se apoya sobre el tibial posterior y sigue el borde lateral del flexor largo (común) de los dedos, situada con ellos debajo de la delgada fascia [aponeurosis] profunda de la pierna; atrás, está cubierta por el tríceps sural; arriba, los gastrocnemios (gemelos), gruesos y colmados de venas, cubren el sóleo cuya aponeurosis intramuscular está más cercana a su cara profunda. En la parte inferior de la pierna la arteria se desprende del borde medial del tendón calcáneo (de Aquiles), cubierta por la fascia (aponeurosis) y los planos superficiales. La arteria está acompañada por dos venas, por el nervio tibial (posterior) que es axil, situado lateral a la arteria a la cual se acerca más abajo.

b) EN EL CANAL RETROMALEOLAR MEDIAL:

situada adelante y medial al tendón calcáneo (de Aquiles), a mitad de distancia de éste y del borde posterior del maléolo medial, la arteria se relaciona con la cara posterior de la extremidad inferior de la tibia, sobre la que deslizan los tendones profundos dispuestos:
medialmente, los del flexor largo de los dedos (común) y tibial posterior en una vaina común; lateralmente, el tendón del flexor largo del hallux, en una vaina propia. La arteria está situada entre estas dos vainas, en el intersticio intertendinoso, detrás de la cápsula articular. Por detrás, la arteria se encuentra cubierta por las dos láminas fasciales (hojas aponeuróticas): la profunda se desdobla y forma una vaina al pedículo vasculonervioso; ambas láminas se separan lateralmente delimitando un espacio celuloadiposo pretendón calcáneo (preaquiliano). La arteria tibial posterior está acompañada por sus dos venas satélites; el nervio tibial tiende a hacerse posterior a la arteria.

c)    EN EL SURCO CALCÁNEO :

la arteria se curva hacia abajo y adelante y se bifurca en plantar medial y lateral. Lateralmente, la arteria se aplica a la cara medial del calcáneo que presenta en su parte superior el sustentacuIum tau; debajo de él existe una excavación ancha o surco óseo donde se inserta el fascículo medial del músculo cuadrado plantar [de Silvio]. Los tendones se disponen:

-    el del tibial posterior es el más superficial y anterior; el más elevado se aplica al ligamento medial (deltoideo) (lateral interno), no tiene relación con la artena;
-    el del flexor largo de los dedos [común] es también elevado, situado en el borde libre del sustentaculum tau; tampoco tiene contacto con la arteria;
-    el del flexor largo del hallux, aplicado a la cara medial del calcáneo, es el más posterior e inferior, se relaciona con la arteria tibial posterior cruzando su cara lateral o profunda, siendo la arteria el elemento más superficial. En el momento en que la arteria cruza este tendón se divide en plantar lateral y medial;

Medialmente, los pianos que forman la pared medial del surco calcáneo cubren la arteria:

Piel, tejido subcutáneo y retináculo medial (ligamento anular), formado por la fusión de ambas fascias (aponeurosis), superficial y profunda, la que se desdobla hacia el músculo aductor del hallux (dedo gordo) formando con éste la pared medial del surco calcáneo.
La arteria está acompañada de dos venas; el nervio tibial, primero posterior, se vuelve inferior a la arteria y su bifurcación se realiza siempre más tempranamente que la de la arteria. Así, el nervio plantar lateral queda situado como el nervio tibial (posterior), debajo de la arteria, mientras que el nervio plantar medial cruza la cara profunda de la arteria tibial posterior para reunirse con la arteria plantar medial.

-DISTRIBUCIÓN:



a)    RAMAS COLATERALES:



-    en la pierna, la arteria tibial posterior da numerosos ramos musculares destinados al sóleo.y a los músculos profundos;
-    en la articulacjón talocrural (cuello del pie) envía: un ramo anastomótico a la fibular posterior y un ramo calcaneano que puede originarse en el surco calcáneo; sus ramas se distribuyen en el músculo aductor y en el periostio subyacente;
-    una rama maleolar posteromedial, que participa en la red maleolar.

b)    ANASTOMOSIS:

se realizan: con la fibular (peronea) y la tibial anterior por la red maleolar, con la dorsal del pie (pedia) por sus ramas terminales.

6- ARTERIAS PLANTARES MEDIAL Y LATERAL:



Originadas en el surco calcáneo por división de la arteria tibial posterior, las arterias plantares medial y lateral se separan en dirección. de los dos bordes de la planta del pie.

A) Arteria plantar interna: Desde su origen se dirige directamente adelante cubierta por el aductor del hallux. Está acompañada por el nervio plantar medial y por dos venas. Cruza por debajo los tendones del flexor largo de los dedos (común) y del flexor largo del hallux y lo acompaña en dirección de la cabeza del lº metatarsiano donde termina originando las arterias colaterales.
En el trayecto, da ramas musculares, óseas, articulares y cutáneas.
Ramas terminales: son la colateral medial del hallux (del dedo gordo) y la colateral lateral del mismo dedo, de diámetro menor.
Se anastomosa con ramas de la dorsal del pie (pedia) en el borde medial de éste y con la plantar lateral, posteriormente al lº espacio interóseo.

2.    Arteria plantar lateral:. Esta arteria es más voluminosa que la precedente. Su trayecto es más, complejo y su territorio más extenso.
Se dirige primero oblicuamente abajo y lateral, entre el cuadrado plantar (carnoso de Silvio), oculta por el flexor corto de los dedos (plantar). Atraviesa el grupo plantar medio y el septo lateral de la planta para aparecer en el grupo lateral a la altura de la extremidad proximal del 5º metatarsiano. Se acoda entonces medial y adelante. Aplicada contra el esqueleto del que se adapta a su arco (bóveda), vuelve al grupo medio que atraviesa hasta la extremidad superior del lº espacio interóseo, donde se anastomosa por inosculación [a pleno canal] con la arteria dorsal del pie (pedia). Este segundo segmento constituye el arco [arcada] plantar profundo, situado debajo de las inserciones del abductor oblicuo, luego del flexor corto del hallux (dedo gordo) que lo separa de los tendones flexores de los dedos (comunes). En todo este trayecto, la arteria está acompañada por dos venas y por el nervio plantar lateral, cuya rama anterior sigue el arco plantar profundo.
Las ramas colaterales del segmento oblicuo son musculares, osteoarticulares y cutáneas.
El arco plantar profundo da ramos osteoarticulares por su concavidad. Por su convexidad origina: la colateral lateral del 5º dedo; 4º, 3º, 2º y 1º interóseas plantares transcurren en los espacios interóseos y terminan proporcionando las arterias colaterales de los dedos, análogas a las colaterales de los dedos de la mano. Estas arterias se anastomosan con las interóseas dorsales por las perforantes anteriores
Por su cara superior el arco (la arcada) plantar profundo origina las arterias perforantes posteriores, en número de tres, que alcanzan a las interóseas dorsales con las cuales se anastomosan. La perforante posterior del lº espacio está constituida por la propia arteria dorsal del pie (pedia), anastomosada por inosculación con la plantar lateral (externa), constituye su rama terminal.

VENAS:



Comprenden, como las del miembro superior, de una red profunda satélite de las arterias principales y una red superficial, subcutánea. Estas venas disponen de válvulas destinadas a facilitar la circulación de la sangre que se efectúa en un sentido opuesto a la acción de lá pesantez.


-RED VENOSA PROFUNDA:


Las venas que la constituyen llevan el nombre de las arterias que acompañan. Existen dos venas satélites para cada arteria situada por debajo del [tronco tibioperoneo] y una sola vena para las arterias poplítea y femoral. Se encuentran nuevamente dos venas por cada arteria alrededor de las colaterales de esas grandes arterias y acompañando a las ramas de la ilíaca interna procedentes al miembro inferior, glútea superior y glútea inferior [isquiática].

1- VENAS PROFUNDAS DEL PIE:


Como las arterias, constituyen:

- un sistema dorsal y anterior: formado por las venas digitales, metatarsales, arco venoso dorsal del pie y red venosa dorsal del pie, y dos venas tibiales anteriores;
- un sistema plantar y posterior: dos venas plantares internas y dos venas plantares externas drenan: los digitales plantares, y los metatarsales, arco y red venosa plantar; dos venas tibiales posteriores y dos fibulares (peroneas). En general basta conocer las arterias del miembro inferior para conocer las venas profundas. El sistema posterior de la pierna está enriquecido por corrientes muy importantes provenientes del músculo sóleo que contiene venas voluminosas dispuestas en forma de verdaderos lagos.
Los dos sistemas, anterior y posterior, comunican en el pie por las perforantes interóseas y en la pierna por anastomosis que atraviesan la membrana (el ligamento) interósea.
Este conjunto se reúne en el tronco venoso (tibioperoneo) único y posterior, que recibe las venas tibiales anteriores para formar la vena poplítea.

2.    VENA POPLÍTEA:



Es satélite de la arteria del mismo nombre. Comienza en el arco tendinoso (anillo) del sóleo por la unión de las venas tibiales anteriores con el tronco venoso (tibioperoneo). Se sitúa por detrás y lateral a la arteria y se interpone entre la arteria y el nervio tibial (ciático poplíteo interno). Durante su trayecto, recibe las venas de los gastrocnemios (gemelos), venas articulares y la vena safena parva (externa) que pertenece a la red superficial. La vena poplítea termina en el hiato tendinoso del aductor magno (anillo del 3º aductor).

- RED VENOSA SUPERFICIAL:



Es muy rica, situada en el tejido celular subcutáneo. Originada en el pie, se resume en dos colectores, las venas safena parva (externa) y magna (interna).


1-     VENAS DEL PIE:


a)En la plante del pie. Las venas son muy numerosas (suela venosa plantar) y adherentes al tejido subcutáneo; tienen el aspecto de un tejido eréctil. Adelante se originan por arcos que comunican con las venas del dorso. Lateralmente terminan en dos venas marginales, lateral y medial, que comunican con la red profunda del pie. Atrás, en la planta del pie, las venas son muy voluminosas y se continúan con las venas superficiales de la pierna.

b) En el dorso del pie. Existe un arco venoso en el cual terminan las venas de los dedos. De este arco parten dos venas: una dorsal medial, otra dorsal lateral, y se continúan por las venas safenas.

2.    VENA SAFENA EXTERNA:



Originada en la vena dorsal lateral, pasa detrás del maléolo lateral, sigue el lado lateral del tendón calcáneo (de Aquiles). En el tercio superior de la pierna perfora la fascia (aponeurosis) superficial y se sitúa en el surco que separa los gastrocnemios (gemelos). Asciende así hasta la fosa poplítea, se mclina adelante, perfora lafascia (aponeurosis) profunda y termina en la vena poplítea. La vena safena parva (externa) en su desembocadura, emite un conducto anastomótico suprafascial (aponeurótico) que contomea la cara medial del muslo y termina en la vena safena magna (interna), algo por debajo de su terminación en la vena femoral. Durante el curso de su trayecto, está acompañada por el nervio sural medial (safeno externo) y una arteriola del mismo nombre, rama de las arterias de los gastrocnemios (gemelos), recibe numerosos afluentes superficiales de diferentes orientaciones que provienen de los tegumentos de la parte posterior y lateral de la pierna; por venas comunicantes se anastomosa con las venas profundas. La vena safena parva (externa) posee numerosas válvulas, de ocho a quince, desde su origen hasta su terminación.

3- VENA SAFENA INTERNA:



Se origina por delante del maléolo medial (interno) como continuación de la vena dorsal medial (interna). Su trayecto general es vertical y ascendente, situada en la cara medial de la pierna, luego de la rodilla, donde es flanqueada por el nervio safeno (interno). En el muslo, se inclina adelante, alcanza el trígono femoral (triángulo de Scarpa) y describe allí un arco cóncavo abajo y lateralmente (afuera): arco (cayado) de la safena magna (interna) que atraviesa la fascia cribosa (cribiformis) por el hiato safeno (fosa oval) limitada lateralmente y abajo por el margo falciformis (ligamento de Allan Burns) con el cornu superius y el cornu inferius, terminando en la vena femoral.
En este trayecto la vena safena magna (interna) aumenta poco a poco de volumen, gracias a numerosas colaterales procedentes de los planos supefficiales del dorso del pie, de la pierna y del muslo. El arco de la safena recibe una estrella de ramas: venas pudendas externas, epigástrica superficial (subcutánea abdominal), circunflejas ilíacas superficiales y vena dorsal superficial del pene o del clítoris, cuya disposición es variable (Minne y Depreux).
La vena safena magna (interna) dispone de numerosas válvulas, doce pares, ténnino medio, escalonadas en todo su trayecto.

4-     ANASTOMOSIS:



Son numerosas en el pie. Entre las dos venas safenas existen venas transversales bastante irregulares y variables, así como un conducto venoso transversal situado a nivel de la rodilla, constante, que une la safena magna (interna) al arco de la safena parva (externa).

- ANASTOMOSIS ENTRE LAS DOS REDES:


Se establecen por venas comunicantes que atraviesan la fascia (aponeurosis). Se cuentan entre cinco y siete en la pierna. En el muslo, una comunicante situada a nivel del canal aductorio (conducto de Hunter) es prácticamente constante. Pueden observarse dos o tres comunicantes que perforan la fascia (aponeurosis) medialmente al sartorio.
Estas venas comunicantes están provistas de válvulas que favorecen la circulación en dirección de la red profunda.

Autor:

Rodolfo Ivan Sanzana Cuche





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