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100 años de Rayos X en El Salvador - Monografía



 
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Cien años de Rayos X en El Salvador



En conmemoración del primer Centenario de los Rayos X



Desde las borrosas placas radiolsgicas de finales del siglo XIX hasta los trabajos con imaginologma 3-D actuales que combinan los puntos fuertes de exploracisn del diagnsstico por imagenes, se ha observado toda una evolucisn encaminada a formar de la radiologma una herramienta de primera mano para la Medicina.

En este escrito se evalza la historia de los rayos X y el aparecimiento de las distintas técnicas radiológicas. También se explica sobre los trabajos de la medicina nuclear, desde la roentgentarapia hasta las derivaciones de radioterapia en el uso de energmas altas e isstopos.

Por otra parte esta la historia de los rayos X en El Salvador, describiendo ademas algunos aspectos relevantes para la Historia de la Medicina Salvadoreqa, hasta tratar de reflejar su estado actual en el sector pzblico y privado.

Al final se evalzan las modalidades de diagnsstico por imagenes, detallando ampliamente, asm como se hace en los tspicos de las ticnicas radiolsgicas tradicionales, en una descripcisn puramente ticnica de los fensmenos fmsicos asociados a la radiologma. Brevemente se trata de formar una visisn del futuro para la generacisn de imagenes diagnssticas, por la vma de la digitalizacisn de las mismas, que abre posibilidades difmcilmente antes soqadas.

Contenido



INICIOS DE LA RADIOGRAFIA


Alcances iniciales
Los medios de contraste
Aparecimiento de las ticnicas

HISTORIA DE LA RADIOLOGIA EN EL SALVADOR



Los inicios
Radiologma tradicional: Ticnicas aplicadas

LA RADIOTERAPIA



Las radiaciones
Roentgenterapia tradicional
Terapiutica con energmas altas
Los isotopos

DIAGNOSTICO POR IMAGENES



La Resonancia Magnitica
El Ultrasonido
La Tomografma Computarizada
El futuro para los diagnsóticos


BIBLIOGRAFIA



Marcas Registradas


Los nombres de productos y fabricantes son marcas registradas. Su mencisn es znicamente para fines ilustrativos del contexto tecnolsgico de los rayos X.

XP Xcelerator es marca registrada de Acuson Corporation.
Hewlett Packard, SONOS y HP son marcas registradas de Hewlett-Packard Company.
Toshiba y SONOLAYER-a son marcas registradas de Kabushiki Kaisha Toshiba.
Pielograf, Reliev y Radialar son marcas registradas de Juste, S.A.Q.F.
Philips, DIAGNOST, Integris y Gyroscan son marcas registradas de Philips International, B.V.
Varian y Clinac son marcas registradas de Varian Medical Equipment.
Telebrix es marca registrada de Laboratoires Guerbet.
Macintosh y HyperCard son marcas registradas de Apple Computer, Inc
Windows y X-Windows son marcas registradas de Microsoft Corporation.
Photoshop es marca registrada de Adobe Systems, Inc
General Electric en marca registrada de General Electric Corporation
Siemens, SONOLINE Versa y SOMATON son marcas registradas de Siemens AG
Aquasonic es marca registrada de Parker Laboratories, Inc
Performa es marca registrada de Acoustic Imaging
Aloka es marca registrada de Aloka Co. Ltd
Sonicator es marca registrada de Electronics Corp.
Kodak, Ektascan y X-Omat son marcas registradas de Eastman Kodak Company

Otras nombres de productos son marcas registradas de sus fabricantes o
concesionarios.


INICIOS DE LA RADIOLOGIA



Alcances iniciales


El 8 de noviembre de 1895 Wilhelm Conrad Roentgen, profesor de fmsica de la Universidad de Wurzburg, Alemania, descubris ‘una nueva clase de rayos’, a los que llams Rayos X. A continuacisn se describe este acontecimiento histsrico tal como lo relats el 5 de noviembre de 1897 Sylvanus P.
Thompson, fmsico fundador de la British Roentgen Society.

“El 8 de noviembre de 1895 sera siempre una fecha inolvidable en la historia de la ciencia. En este dma se observs por primera vez una luz que el ojo humano nunca habma visto ni en la tierra ni en el mar. La observs el profesor Wilhelm Conrad Roentgen, en el Instituto de Fmsica de la Universidad de Wurzburg en Baviera. Lo que vio con sus propios ojos fue una iluminacisn dibil y temblorosa de color verdusco sobre un pedazo de cartsn cubierto de un preparado qummico fluorescente. Sobre la superficie dibilmente iluminada se vema una sombra obscura lineal. Todo esto sucedma en una habitacisn cuidadosamente obscurecida, de la cual se habman excluido escrupulosamente toda clase de rayos o luces conocidas”. “En la habitacisn habma un tubo de Crookes estimulado internamente por las chispas producidas por un carrete de induccisn, pero cuidadosamente protegido por cartsn negro, impermeable a toda clase de luz conocida, azn la mas intensa. Sin embargo, en esta oscuridad arreglada exprofesamente para que el ojo pudiera observar fensmenos luminosos, no se vema nada hasta que aparecieron los rayos desconocidos, emanados del tubo de Crookes y penetrando la cubierta de cartsn hasta llegar a la pantalla luminiscente, revelando de esta forma su existencia, y haciendo visible la obscuridad.”

“Para el investigador avezado, no fue cuestisn mas que de unos minutos, observar en la pantalla fluorescente la iluminacisn producida por los rayos invisibles, y la lmnea sombreada que la atravesaba y darse cuenta, inmediatamente de que en el tubo de Crookes estaba la fuente de los rayos.
Los rayos invisibles, ya que invisibles eran hasta que caman sobre la pantalla tratandose qummicamente, tenman un poder penetrante hasta entonces nunca imaginado. Penetraba cartsn, madera y tela, con gran facilidad.
Atravesaban incluso una tabla gruesa, un libro de 2,000 paginas, iluminando la pantalla colocada en el otro lado. Ciertos metales como el cobre, el hierro, el plomo, la plata y el oro, eran menos penetrados, siendo los mas densos practicamente opacos. Lo mas sorprendente de todo fue que atravesaban la piel humana, que era muy transparente, mientras que los huesos eran bastante opacos. Asm fue como el descubridor interponiendo sus manos entre la fuente de rayos y el pedazo de cartsn fluorescente vio la silueta de los huesos de su propia mano, en la pantalla. El gran descubrimiento se hizo realidad”.[1]
[Ref.: Thompson, S. P.: Discurso presidencial en la British Roentgen Society]

Wilhelm Conrad Roentgen dio inicio a grandes posibilidades midicas, mediante la radioscopia y la radiografma para reproducir las partes internas del cuerpo humano. Su aplicacisn inicial fue en el estudio del esqueleto y los pulmones, en vista de su facilidad de observacisn por su contraste natural. Los huesos tienen muchas sales de calcio que los hacen mas radio-opacos que otras partes, mientras que los pulmones, por su contenido de aire, son mucho menos densos que las otras partes cercanas, lo que hace que sean mas transparentes.

De esta manera se pudo observar y establecer alteraciones de otros srganos que se exteriorizan hacia los campos pulmonares, o sea, alteraciones del corazsn y de los srganos mediastmnicos que determinan un agrandamiento o una deformacisn de la imagen normal del mediastino, que por contraste destaca entre las dos transparencias pulmonares como una sombra media muy opaca. Tambiin, gracias a la radiologma se demostraron derrames pleurales y otras alteraciones de la pleura que cubrman o enmascaraban la transparencia de un campo pulmonar.

En cuanto a los demas srganos y vmsceras internos, que eran no susceptibles al examen radiolsgico por estar constituidos por tejidos de densidad parecida que los hacma poco diferenciables radiolsgicamente, no bastaba una simple radiografma, sino que era necesario aplicar una ticnica que permitiera seleccionar un srgano o vmscera en especial. Para ello se debma buscar la forma de hacerlo resaltar sobre los demas srganos.

En el caso de las vmsceras delimitadas por paredes (la cavidad peritoneal, las celdas renales, los espacios subaracnoideos, etc.), desde un principio se intents hacerlas mas visibles a las radiaciones roentgen desde dos maneras: haciendo que sus cavidades fuesen distendidas por medios de contraste opaco de forma que pudieran reproducirse el molde de la luz y demostrar los caracteres de la pared interna y, a partir de sus eventuales alteraciones, deducir la enfermedad causal, o bien intentando lograr medios de contraste transparentes en torno a la vmscera sometida a examen, de forma que fuera revestida por un halo de transparencia, que permitiera una representacisn nmtida de sus contornos, y en consecuencia, de su forma, tamaqo, y de eventuales deformaciones externas en alguna parte, como puede ser en caso de tumores y abscesos.

La radiografma se utiliza tambiin en disciplinas como la arqueologma, la metalurgia y la criminologma.[2]

Los medios de contraste



En su orden cronolsgico de introduccisn: el sulfato de bario, las suspensiones oleosas de yodo y los compuestos organicos estables de yodo hidrosoluble, los que se pueden inyectar en la circulacisn sin ningzn temor, ya que son rapidamente eliminados por el hmgado y riqsn, sin provocar fensmenos de yodismo ni dar lugar a embolias. (Mas adelante, en Radiologia tradicional: ticnicas aplicas en El Salvador, se amplia sobre la forma de aplicacisn de los Medios de contraste.)

Aparecimiento de las ticnicas



El radiodiagnsstico, desde los inicios, se valis de dos ticnicas fundamentales: la radioscopia y la radiografma. La radioscopia, basada en la fluorescencia que provocan los rayos X en algunas sustancias como el platinocianuro de bario y el tungsteno de calcio, permite ver una imagen caracterizada por sombras oscuras, que corresponden a las partes que absorben mas las radiaciones e impiden la iluminacisn de la pantalla fluorescente, como los huesos, y por zonas de intensa luminosidad en los lugares en que las radiaciones conservan su efecto fluorescente por haber atravesado partes muy permeables a los rayos, como los pulmones. La radiografma, basada en el efecto fotografico de los rayos X, da una representacisn de las partes corporales totalmente distinta: los huesos aparecen blancos porque impiden la reduccisn de la gelatina al bromuro de plata como consecuencia de su gran absorcisn de los rayos X, y los pulmones, mas permeables, aparecen oscuros por el intenso ennegrecimiento de la pelmcula fotografica. Todas las otras partes (mzsculo, conjuntivo, srganos parenquimatosos, etc.), que estan constituidos por tejidos de densidad equivalente a la del agua, determina una iluminacisn mediocre de la pantalla radioscspica y una escasa impresisn de la pelmcula, que a su nivel tomara una tonalidad grisacea muy diferente de la sombra blanca de los huesos o de la negra de los pulmones, tal como se observa en la radiografma.

Ha sido posible tener buenas representaciones del aparato digestivo, las glandulas salivales, la vejiga y el ztero debido al alcance de su luz desde el exterior; inyectando mediante una sonda introducida en el orificio externo correspondiente el medio de contraste adecuado (sustancias yodadas), se obtiene una buena reproduccisn de los caracteres de las cavidades de estos srganos. Los mitodos para estos zltimos son la sialografrma, cistografma e histerosalpingografma. La representacisn del arbol urinario y del arbol bronquial con la pielografma y la broncografma ha sido mas trabajosa, ya que la luz correspondiente se comunica con el exterior a travis de otras vmsceras. En las cavidades cerradas, es decir que no se abren mas o menos directamente al exterior, se ha recurrido a la inyeccisn trascutanea del medio de contraste, clavando la aguja en el punto mas propicio para alcanzar facilmente la cavidad a explorar.

La ticnica denominada neumoencefalografma (desarrollada por Bingel en 1922) trata con la introduccisn en el canal vertebral de cantidades suficientes de gas, mediante puncisn lumbar o suboccipital, y se hace realizar a la cabeza del paciente movimientos adecuado, obteniindose la representacisn de los espacios que contienen lmquido cefalorraqumdeo, situados alrededor y en el interior de la masa cerebral; el gas, por su ligereza, tiene a subir, a penetrar en los espacios subaracnoideos intracraneales y a dibujar casi toda la pared de cisternas que surcan la superficie del encifalo. Despuis, a travis de los agujeros de Luschka y de Magendie y del acueducto de Silvio, llega a las cavidades de los ventrmculos cerebrales, mostrando su morfologma en una forma muy clara.

La mielografma trata la introduccisn directa de sustancias yodadas en el canal vertebral, permitiendo ver la midula espinal, con las ramces de los nervios espinales. Permite tambiin demostrar la localizacisn exacta y las caractermsticas de los procesos propios de las formaciones nerviosas, como los tumores, y otros procesos que sobresalen en la luz vertebral provocando manifestaciones de compresisn medular y radicular, como las hernias discales.

Otra ticnica, la ventriculografma, desarrollada por Dandy y Bingel en 1918, trabaja con la introduccisn directa de gas en los ventrmculos, previa trepanacisn quirzrgica del craneo, examen que manifiesta znicamente los ventrmculos cerebrales.

Entre estos examenes radiolsgicos se mencionan tambiin la introduccisn directa en la cavidad articular de contrastes gaseosos o radioopacos (neumoartrografma y artrografma opaca), con los que es posible estudiar el espacio articular y las formaciones relacionadas con il, incluyendo alteraciones anormales.

En 1924 Graham y Cole idearon el opacar la bilis mediante la administracisn de sustancias yodadas unidas de forma estable a compuestos organicos, correspondientes a aquellos que son sustraidos de la sangre por el hmgado para ser eliminados por la bilis. Primero fue usada la tetrayodofenolftalemna (yodo unido a grupos fenslicos) y despuis otros compuestos yodados menos tsxicos; por medio de la colecistografma oral se obtuvo la representacisn de la vesmcula biliar. Desde entonces han sido elaborados nuevos medios de contraste yodado, intensamente opacos a los rayos X, inyectados por vma intravenosa, que son excretados principalmente por el hmgado y en muy poco tiempo se concentran en las vmas biliares en cantidad tal que permiten una visisn radiolsgica clara.

Con el uso de los medios de contraste, la colangiocolecistografma permite una visualizacisn completa de todas las vmas biliares, del conducto hepatico comzn y del colidoco y, posteriormente, del conducto cmstico y de la vesmcula biliar.

Una modalidad es la colangiografma operatoria, en la que se introducen los citados productos en el arbol biliar, combinandolos con diversas tomas de presisn del mismo: radioneumonma operatoria (Mallet-Guy y Caroli). Modernamente se ha introducido una nueva ticnica: la opacificacisn de las vmas biliares mediante puncisn de los canales intrahepaticos, por vma percutanea.

En 1922 Swick y Lichtenberg hicieron el primer trabajo de urografma, que permite la representacisn de la morfologma normal, y por lo tanto de alteraciones eventuales, de la pelvis renal, de los uriteres y de la vejiga.

Al igual que otras disciplinas, por necesidades estratigicas, la medicina recibis impulsos fuertes durante las guerras mundiales, dedicando los gobiernos muchos recursos para la investigacisn. General Electric. y Siemens. desde hace varias dicadas se dedican a la investigacisn y el desarrollo de la radiologma. En la dicada de los noventas otros fabricantes de aparatos de rayos X tambiin participan en el mercado, llevando las posibilidades de exploracisn a niveles nada despreciables, con niveles de radiacisn muy equilibrados, velocidad, etc.

Por ejemplo, El DIAGNOST. 96 de Philips., conocido como D96, hace estudios normales gastro-intestinales, pulmonares, urograficos y radiologma del esqueleto. Realiza tambiin procedimientos especiales de angiografma digital, a una dosis mmnima de rayos X, con sencillez de uso y gran ahorro de pelmcula midica. El Integris. C2000 tambiin de Philips. tiene la gran ventaja de tener un brazo en forma de C, que facilita encaqonar los rayos X.

HISTORIA DE LA RADIOLOGIA EN EL SALVADOR



Los inicios



La historia del origen de la salud pzblica en El Salvador encuentra un serio obstaculo en la falta de informacisn al respecto, lo que hace relevante las palabras de un maestro de la medicina salvadoreqa, el Dr. Roberto Masferrer, cuando dice en el prslogo de las Memorias de 25 aqos del Colegio Midico: “…la historia de la medicina, como cualquier otro aspecto de la historia, se escribe todos los dmas en las paginas del tiempo; desgraciadamente son pocos los que se han dedicado a recoger en el papel de los hechos, maravillas y tristezas de todas las ipocas y lugares. De allm resulta que la historia de la medicina en general es fragmentaria e incompleta y en algunos paises casi ausente, debido a la falta de un midico que en forma imparcial se haya propuesto escribir la historia de la medicina nacional…” [3]

En El Salvador la Institucisn Sanitaria Nacional fue creada bajo el nombre de Consejo Superior de Salubridad, conforme a disposiciones contenidas en el primer csdigo de sanidad del pams, decretado por la Asamblea Legislativa el 30 de mayo de 1900. El 23 de julio de 1900, se emitis el acuerdo del Poder Ejecutivo en que se nombraron las autoridades del Consejo Superior de Salubridad, siendo los fundadores el Dr. Tomas Garcma Palomo, Dr. Carlos Bonilla y Dr. Francisco Guevara. En su primer aqo el Consejo financis su presupuesto en parte por arbitrios especiales, llegando a “10,000.00

En 1908 hubo una epidemia de viruela, una de disenterma basilar en 1917 y una de fiebre amarilla en 1919. El 16 de octubre de 1911 se cres el Departamento de Ingenierma Sanitaria del Consejo. Dicho Consejo Superior de Salubridad en 1918 pass a denominarse Direccisn General de Sanidad, institucisn que perdurarma con este nombre hasta 1964, cuando se transforms en Direccisn General de Salud.

En 1930 se promulga un nuevo csdigo de sanidad, en donde se advierte ya un perfeccionamiento organizativo, apareciendo normas de trabajo en la institucisn[3]. En 1936 se emitis un decreto por medio del cual las municipalidades deberma consignar en su presupuesto un 5% de sus ingresos para campaqas de higienizacisn y saneamiento.

En 1938 se cres el Departamento de Lucha Antipalzdica. En 1940 se organizs en Santa Tecla la primera Unidad Sanitaria, contando con servicios de salud, unidad sanitaria, delegacisn sanitaria y de inspectorma.

En 1943 se funds el Colegio Midico de El Salvador. En 1949 se celebrs el Primer Congreso de Sanidad y en 1953 se iniciaron los Puestos Sanitarios Rurales. En 1954 se publics el Plan de Organizacisn de Servicios Midicos y se inauguraron el Hospital de Maternidad y el Hospital de Tuberculosis de Soyapango.

En el Diario Oficial de fecha viernes 28 de septiembre de 1945, Tomo No. 139, pagina 3281 y siguientes, se lee:

MINISTERIO DEL INTERIOR



Ramo de Asistencia Social
No. 730 Palacio Nacional
San Salvador, 22 de septiembre de 1945.
A propuesta de la Direccisn del Hospital Rosales, el Poder Ejecutivo,
ACUERDA: aprobar las tarifas generales de los distintos servicios del
mencionado centro y que regiran en los sucesivo:

…GABINETE RADIOLOGICO Y FISIOTERAPICO SECCION RADIOLOGICA



Dentarias de 1 a 2, “2.00 por examen Columna dorsal, “20.00 por examen

Dentarias de 3 s mas, “1.50 por Columna lumbar, “20.00 por examen
examen Craneo, “20.00 por examen

Dedos, “2.00 por examen Cara, “10.00 por examen

Mano, “4.00 por examen Senos, “10.00 por examen

Muqeca, “6.00 por examen Mastoides, “10.00 por examen

Codos, “8.00 por examen Tsrax, “10.00 por examen

Rodilla, “10.00 por examen Hmgado, “15.00 por examen

Tobillo, “10.00 por examen Vesmcula biliar, “35.00 por examen

Brazo, “8.00 por examen Riqones, “15.00 por examen

Antebrazo, “8.00 por examen Riqones con contraste, “50.00 por

Pierna, “10.00 por examen examen

Pie, “6.00 por examen Examen completo
Gastro-intestinal,
Muslo, “15.00 por examen “60.00 por examen

Cuello, “15.00 por examen Estsmago y Duodeno, “20.00 por
examen
Hombro, “10.00 por examen Enema de Bario, “25.00 por examen

Clavmcula, “10.00 por examen Apindice, “20.00 por examen

Cadera, “10.00 por examen Radioscopmas, “2.00 por examen

Pelvis, “15.00 por examen Superficiales, “2.00 por cada area

Vejiga, “15.00 por examen Profundos, “5.00 por cada area

Las radiografmas que los enfermos solicitaren se cobraran segzn el
tamaqo de las placas respectivas, y son las siguientes:

Dentarias (Gratis)
Placas 5 x 7 2.00
Placas 8 x 10 3.50
Placas 10 x 12 4.00
Placas 11 x 14 5.00
Placas 14 x 17 6.00

En este Diario Oficial de 1945 de igual manera se establecen para el Hospital Rosales tarifas midicas para otros servicios:
- Servicios de pensionistas
- Laboratorio qummico bacteriolsgico
- Gabinete de anatomma patolsgica, metabolismo basal y electrocardiografico
- Gabinete de Radium y electrocoagulacisn
- Servicio de transfusiones
- Arsenal quirzrgico
- Tratamiento de penicilina

Dos aqos mas tarde, en el Diario Oficial de fecha 28 de enero de 1947, Tomo No. 142, paginas 223 y siguientes, se establece una nueva tarifa para los servicios de rayos X y otros servicios, observandose un ajuste de precios para los distintos tipos de placas. Como se vera, algunos examenes suben de precio mientras que otros bajan.


MINISTERIO DE ASISTENCIA SOCIAL



Acuerdo No. 3 Palacio Nacional
San Salvador, 8 de enero de 1947.
A propuesta de la Direccisn del Hospital Rosales, el Poder Ejecutivo,
ACUERDA: aprobar las tarifas generales de los distintos servicios del
mencionado centro y que regiran en los sucesivo

…TARIFAS DE GABINETES RAYOS X
_______________________________________________________________________
Dentarias de 1 a 2, cada placa “1.00 Pelvis, cada placa……….. 20.00

Dentarias de 3 s mas, cada placa “1.00 Vejiga, cada placa……….
15.00
Cadera………………….. 15.00 Columna dorsal, cada placa… 15.00

Dedos…………………… 4.00 Craneo, cada placa………..
12.00
Manos…………………… 4.00 Cara, cada placa………….
12.00
Muqeca………………… 4.00 Mastoides, cada placa……..
10.00
Codos………………….. 5.00 Tsrax, cada placa………… 15.00

Rodilla…………………. 6.00 Hmgado, cada placa………..
15.00
Tobillo…………………. 5.00 Riqones, cada placa……….
15.00
Brazo…………………… 6.00 Intestinos, cada placa…….
20.00
Antebrazo…………….. 6.00 Examen completo Gastro-intestinal,
Pierna………………….. 6.00 cada placa… 75.00 a 100.00

Pie…………………….. 5.00 Apindice, cada placa………
30.00
Muslo………………….. 8.00 Radioscopmas, de 2.00 a 5.00
Cuello………………….. 10.00 Superficiales por cada aplicacisn
de
Hombro……………….. 10.00 minuto, por cada area…. 4.00

Clavmcula………………. 5.00 Profundas por cada aplicacisn de

minuto, por cada area…. 8.00
_______________________________________________________________________

Las radiografmas que los enfermos solicitaren se cobraran segzn el tamaqo de las placas respectivas y son las siguientes:

Dentarias (Gratis)
Placas 5 x 7, cada una 2.00
Placas 8 x 10, cada una 3.50
Placas 10 x 12, cada una 4.00
Placas 11 x 14, cada una 5.00
Placas 14 x 17, cada una 6.00

En este referido Diario Oficial se presentan ademas otros datos muy interesantes, como son las nuevas tarifas para servicios midicos del Hospital Rosales, que de alguna manera dejan ver modificaciones en los servicios que se prestaban, al comparar con 1945. Las nuevas tarifas se referman a:

- Servicios de Pensisn especial, general, econsmica y mmnima.
- Sala de operaciones y anestesia.
- Medicinas.
- Gabinete de fisioterapia, electroterapia y mecanoterapia.
- Laboratorios de sangre.
Estas tarifas tenman un descuento del 50% para los enfermos en Pensisn General, y un 75% de descuento para los enfermos de Pensisn Econsmica. Ademas se establece que sslo a las personas calificadas como pobres se les darma servicio midico-quirzrgico con provisisn de medicamentos. Para los otros enfermos se establecma una tarifa adicional que incluma precios para consultas midico-quirzrgicas, inyecciones, operaciones de cirugma menor, curaciones, extracciones dentales, etc. La puncisn lumbar, por ejemplo, tenma un costo que oscilaba entre “1.00 y “5.00.

Obviamente el Hospital Rosales es un protagonista de la Historia de la Medicina Salvadoreqa. De allm se derivaron el Hospital Bloom y el Hospital de Maternidad. Por tratarse de un hospital con amplios servicios, y ante la inexistencia de centros privados altamente especializados, llegaban a il enfermos de cualquier estrato. Habman tarifas selectivas, como se refleja en los Diarios Oficiales referidos.

En 1958 habman 23 hospitales, 18 generales y 5 especializados. Se tuvo el primer Congreso Nacional de Hospitales y se emitis la Ley del Consejo Superior de Salud Pzblica y de la Juntas de Vigilancia de las profesiones midicas, odontolsgicas y farmaciuticas.

En radioterapia, este aqo se instals una bomba de cobalto en el Hospital Rosales a un costo de “68,321.36.

En 1965 se registraron en El Salvador 680 midicos, 2 por cada 10,000 habitantes. Ya distribuidos por departamento varma desde 8.0 a 0.4 midicos por cada 10,000 habitantes [4].

En 1965 el pams contaba con las siguientes instituciones pzblicas de salud: El Ministerio de Salud Pzblica y Asistencia Social, el Instituto Salvadoreqo del Seguro Social, el Ministerio de Educacisn, el Instituto de Colonizacisn Rural, la Administracisn de Centros Penales y la Administracisn Nacional de Telecomunicaciones (ANTEL).

“En 1964 se firms un convenio por parte de la Secretarma de Estado con UNICEF y OSP/OMS, mediante el cual UNICEF se compromete a aportar equipos de rayos X montados en vehmculos auto-motores, los vehmculos mecanicos para el transporte de personal, los equipos para el laboratorio msvil…” menciona el Informe Cuadrienal del Ministerio de Salud presentado a la Conferencia Sanitaria Panamericana, celebrada en Washington D.C. del 26 de septiembre al 15 de octubre de 1966.

El Dr. Fabio Molina Vaquerano en su trabajo “Diagnsstico y analisis del sector salud de El Salvador” menciona que actualmente se notan en los hospitales departamentales y centros de salud la falta de subespecialidades midicas y quirzrgicas. Faltan varios servicios de diagnsstico y tratamiento como anatomma patolsgica, electrodiagnsstico, endoscopma, medicina fmsica y rehabilitacisn, electrocardiografma, gasometrma, terapia respiratoria, fisioterapia (en algunos) y unidad de cuidados intensivos; la falta de algunos establecimientos, de adecuadas areas de emergencia, de consulta externa, de servicios de laboratorio, de salas de partos, de operaciones, de rayos X y de hospitalizacisn.

En los zltimos aqos Japsn se ha hecho una donacisn de 6.6 millones de dslares en equipo moderno para implementar en hospitales, incluyendo el Hospital Rosales. Los equipos de rayos X han sido parte del material donado.

En el sistema pzblico de salud de todo el pams, en 1992 el nzmero de radiografmas tomadas fue de 276,345, que corresponde a un incremento del 57.3% en relacisn al aqo de 1984 y del 1.3% en relacisn a 1989.

El ISSS, al parecer, cuenta con el equipo mas moderno sobre todo para la atencisn de pacientes crsnicos, enfermedades cardiovasculares, traumas por accidentes y enfermedades ocupacionales. En 1980 se introdujo en el Hospital General del ISSS el ultrasonido como mitodo de diagnsstico de patologmas abdominales no gineco-obstitricas (ver Ultrasonido, en la seccisn Diagnsstico por Imagenes). Entre septiembre de 1980 y julio de 1981 se aplicaron los primeros 100 colecistosonogramas. Estos examenes no son considerados invasivos; se detects en esos 100 analisis que el ultrasonido era una ayuda eficaz para detectar colelitiasis[5].

Se cuenta a nivel nacional con dos aparatos de cobalto, ubicados en el ISSS y en el Instituto Nacional del Cancer. Este zltimo realizs de junio de 1992 a mayo de 1993 31,169 aplicaciones de cobalto. En 1991 el promedio de diario de examenes de rayos X por consulta midica fue en los hospitales de 0.2 y en los centros de salud de 0.3; de los examenes de rayos X tomados en los establecimientos hospitalarios el 91.3% correspondis a hospitales y 8.7% a centros de salud; el 65.1% de los examenes de rayos X se realizs en los Hospitales de San Miguel, Bloom, Rosales, Santa Tecla y Santa Ana.

En 1991 en nzmero de examenes de rayos X por hora ticnico de rayos X, fue de los hospitales de 0.9 y en los centros de salud de 0.3. Obviamente aqum hay una subutilizacisn del ticnico de rayos X.

Por cada 100 consultas midicas se realizaron en el pams:
- en 1984 7.2 examenes de rayos X
- en 1989 11.1 examenes de rayos X
- en 1992 9.5 examenes de rayos X
- en 1993 11.2 examenes de rayos X

En el sector privado hay muchas clmnicas con midicos de especialidades. El Dr. Molina Vaquerano explica tambiin en su trabajo que “…Existen muchas clmnicas radiolsgicas sobresalientes en el pams. La de Brito Mejma Peqa, Maza, Centro Scan, Hospital de la Mujer y la de San Miguel, todas ellas cuentan con Scan, realizando la tomografma axial computarizada; tambiin pueden realizar examenes de ultrasonografma y otros. Tienen Scan los hospitales pzblicos Benjamin Bloom, de Especialidades (arrendado al Seguro Social) y el Hospital Militar. Solo la clmnica radiolsgica de Brito Mejma Peqa hace el examen de resonancia electromagnitica; hacen mamografmas la Clmnica Brito Mejma Peqa y la clmnica radiolsgica de Maza…”

El Dr. Molina Vaquerano menciona tambiin que los hospitales privados tiene atencisn hospitalaria para casi todas las subespecialidades midicas y quirzrgicas. Se cuentan con buenos servicios de ojos y omdos, con excelentes equipos e instrumental en los hospitales privados y en el Hospital Bloom y Rosales. En rayos X, continza el Dr. Molina Vaquerano, hay una concentracisn de examenes realizados en los hospitales en relacisn a los centros de salud y otros establecimientos. Una descentralizacisn serma conveniente para este problema.


Radiologma tradicional: Ticnicas aplicadas



Las ticnicas radiolsgicas se pueden clasificar de acuerdo a varios criterios: por los srganos que se exploran, por el tipo de contraste utilizado, por el tamaqo de la exploracisn, etc. Aqum se presenta una clasificacisn en base a los srganos que se exploran.

Mitodos radiolsgicos para enfermedades del aparato respiraratorio y circulatorio



- Senos paranasales
- Laringografma
- Tsrax
- Broncografma
- Gammagrafma pulmonar
- Angiografma pulmonar
- Quimografma cardmaca
- Angiocardiografma
- Angiografma coronaria
- Registro hematico cardmaco

Mitodos radiolsgicos en enfermedades genitourinarias


- Examen radiolsgico simple
- Urografma intravenosa
- Urografma retrsgrada
- Cistouretrografma
- Insuflacisn retroperitoneal de aire
- Angiografma renal
- Renografma
- Gammagrafma renal
- Linfografma
- Neumografma pilvica
- Histerosalpingografma

Mitodos radiolsgicos en enfermedades gastrointestinales


- Radiografma simple
- Serie gastrointestinal superior
- Examen del intestino delgado
- Enema de bario
- Angiografma mesintrica y celiaca
- Gammagrafma hepatica
- Panangiografma hepatica
- Colecistografma y colangiografma
- Esplenoportografma
- Gammagrafma esplinica
- Gammagrafma pancreatica

Mitodos radiolsgicos en las enfermedades del sistema nervioso



- Radiografma simple
- Gammagrafma cerebral
- Angiografma
- Ventriculografma
- Intratecografma

En cuanto a los medios de contraste utilizados en El Salvador, se mencionan Conray., que durante la dicada de los ochentas fue de mucha aplicacisn para pielogramas en las clmnicas privadas, mientras que para los aqos noventas generalmente se usa en los hospitales pzblicos; cuentan ademas Myodil., Telebrix. [Colebrina], Pielograf. y Radialar..

Pielograf. 70% es medio de contrate hidrosoluble de aplicacisn intravenosa para estudios de urografmas, angiografmas, flebografmas y artografmas. Su contenido es yodado y esta contraindicado para la mielografma.

Radialar., conocido en algunos pamses como Reliev. y en otros como Pielograf. 60%, esta indicado para urografma intravenosa, angiografma cerebral, arteriografmas selectivas, aortografmas, TAC, y exploraciones radiolsgicas diversas. Hace buen trabajo en regiones como el corazsn y el cerebro, pero esta contraindicado para mieloma mzltiple o casos de insuficiencia renal o hepatica grave. Carece de sal ssdica y esta constituido basicamente por sal meglummnica.

Los estudios radiolsgicos tienen su propia ticnica. A continuacisn se describen algunos mitodos, segzn detalles del estudio de Gladis Yanira Ruano Gamez en su tesis de graduacisn de la Universidad de El Salvador. Las modificaciones al texto original son znicamente de sintaxis.

ARTERIOGRAFIA CEREBRAL POR VIA CAROTIDEA.



Se inicia aplicando un sedante al paciente, se desinfecta la zona a puncionar, se aplica la anestesia local y se procede a puncionar la arteria. Una vez que se ha logrado tomarla mediante una aguja de Cournand y utilizando un catiter con llave de tres vmas, se inyectan 10cc de medio de contraste; luego se toma la placa en posicisn anteroposterior, siguiendo con la toma lateral si obtiene exploracisn clara en la primera. En algunos casos, para facilitar el estudio, se puede bloquear el paso del flujo sangumneo del lado contrario al que se esta inyectando y al mismo tiempo inyectar en el lado que se esta examinando.

ARTERIOGRAFIA FEMORAL.


Es una ticnica parecida a la anterior, diferenciandose en que la arteria a puncionar es la es la femoral a nivel de la ingle. Una vez rasuradas las vellosidades de la zona, se comprueba la permeabilidad arterial inyectando 10cc de suero salino o dextrosa, se inyectan 45cc de medio de contraste y se procede a tomar las placas, cubriendo el fimur, la pierna, y si es necesario, tambiin el pie.

VENOGRAMAS.


Previa asepcia, se liga el miembro a examinar, se canaliza una vena a nivel del pie y luego se prueba la permeabilidad mediante una inyeccisn de 10cc de suero (dextrosa). Luego se inyectan 40cc de medio de contraste (Conray.) y se toma una placa; luego se inyectan otros 10cc de medio de contraste y se toman el resto de placas. Las primeras tres placas se toman con el miembro ligado, mientras que para las otras dos se desliga el miembro.

FISTULOGRAMAS.



El radislogo coloca al paciente sobre la mesa en deczbito supino. El midico caliza la fmstula e introduce un catiter lo mas posible. La cantidad de contraste (Conray.) a inyectar depende de la profundidad de la fmstula.

HISTEROSALPINGOGRAFIA.



El especialista hace primero asepcia de la regisn genital, introduce un espiculo para abrir mas la vagina y toma el cuello del ztero mediante una pinza. Se auxilia demas de un histersmetro; por medio de una canula para histerosalpingografma conecta la jeringa que contiene 10cc de medio de contraste (Conray.). Cuando todo esta listo se posiciona a la paciente para tomar la primera placa despuis de que el midico inyecta 5cc de medio de contraste; luego se toma otra placa en la misma posicisn despuis de inyectarle otros 5cc. Para este estudio la paciente debe adoptar la ‘posicisn ginecolsgica’.

MIELOGRAFIA.


En El Salvador generalmente se realizan mielografmas lumbares, pocas veces se hacen cervicales. Se coloca un soporte en la mesa en la parte donde quedan los pies del paciente, para que iste se pueda parar al momento de angular la mesa. El paciente se coloca sobre la mesa en posicisn lateral haciendo que la frente llegue a las rodillas para arquear la espalda. El midico desinfecta la regisn a puncionar, se aplica la anestesia local y se espera el efecto. Se continza puncionando con agujas de puncisn lumbar, hasta que sale lmquido medular, aplicando entonces 10cc de medio de contraste (Myodil.); el paciente es colocado en deczbito prono y se toman las placas angulando previamente la mesa a unos 300 s 450, segzn indicaciones del midico. La lateral se toma con el rayo en sentido horizontal a travis de la mesa. Una vez las placas estan completas y claras se procede a extraer el medio de contraste, indicando al paciente que se mantenga acostado sin levantar mucho la cabeza, haciindole ingerir suficiente agua.


COLANGIOGRAFIA POR TUBO EN T.



Se inyecta a travis de la sonda del tubo que tiene el paciente. Se le inyectan 15cc de medio de contraste (Conray.) y se toman las placas, mientras, la sonda permanece pinzada.

COLANGIOGRAFIA ORAL.


Inicialmente el paciente debe hacer dieta blanda y tomar medio de contraste en capsulas durante la noche anterior. Se hace el examen en completo ayuno. Se toma primero una placa y si se observan gases sobre la vesmcula se toma otra angulando el tubo en sentido caudal para desplazar gases y descartar calculos; en caso de que estos zltimos existan se suspende el examen, de lo contrario si la vesmcula se visualiza bien se toma otra una despuis de haberle hecho tomar un vaso de leche con bastante grasa, con la idea de examinar el funcionamiento de la vesmcula. Si en la primera placa fue necesario tomarla con angulo, asm se tomaran las siguientes; la zltima placa es la de control, usando cono. En el caso de visualizacisn dificultosa de la vesmcula, se prepara al paciente de igual manera para el dma siguiente. Si persiste el problema, se abandona el
estudio.

PIELOGRAFIA DE RUTINA.



En este estudio, como en los demas tipos de pielogramas, se requiere una preparacisn previa, aplicando la noche anterior un purgante (p.e. aceite de ricino) y dieta blanda sin grasa para que llegue limpio y no aparezcan gases o heces que entorpezcan la visualizacisn de alguna patologma al momento de leerse la placa. El examen debe hacerse en completo ayuno. El paciente debe orinar antes de tomar la primera placa. Si se considera que no hay limpieza suficiente, se pospone el estudio para el dma siguiente, de lo contrario se continza. Se investiga si hay alergia a los mariscos, para prever cualquier reaccisn al medio de contraste. Si no es alirgico, se inyectan 30cc de medio de contraste, pero si pesa mas de 135 libras, se inyecta una cantidad mayor, segzn criterio del midico.

PIELOGRAMA POR INFUSION.



El medio de contraste es diluido en suero salino normal, dejandose pasar a chorro con aguja no. 18. En el momento que termina de pasar el medio de contraste se toma una radiografma y luego se siguen tomando todas las demas a cada cierto tiempo.

PIELOGRAMA DE SECUENCIA RAPIDA.



En este estudio se sigue todo el procedimiento del pielograma de rutina, excepto la secuencia con que se toman las placas.


PIELOGRAMA RETROGRADO.



Se introduce el catiter desde la uretra hacia los riqones, se inyecta el medio de contraste y se toman placas con medio de contraste. Luego el midico tira de los catiteres y sigue tomando placas hasta que estos son sacados por completo.


CISTOURETROGRAMA.



Se diluye el medio de contraste en 300cc de suero normal, previa asepcia de la parte genital del paciente. Se introduce una sonda Folly ya sea nzmero 8 s 10 segzn el grosor de la uretra, y por medio de esta se llena la vejiga con el medio de contraste. Por zltimo se procede a tomar las placas.

URETROGRAMA.



Se hace asepcia en la parte genital y se introduce una sonda, de igual manera que en el cistouretrograma. Se diluye un frasco de medio de contraste en 20cc de suero salino y unos 15cc de gel para lograr la estabilidad de esta mezcla en la uretra. La solucisn se inyecta a travis de la sonda por medio de una jeringa de 50cc. El medio de contraste se inyecta en dos momentos: primero una mitad y luego la otra.


TUBO DIGESTIVO SUPERIOR.


Como en todos los estudios de tubo digestivo se usa sulfato de bario diluido en agua como medio de contraste, evitando que se formen grumos. El paciente debe someterse al examen en ayuno. La primera radiografma se toma con el paciente de pie, las demas acostado sobre la mesa de rayos X. El bario se aplica al paciente en un vaso para que lo ingiera con pajilla y se procede a tomar la placa del essfago; las demas son del estsmago.


ESOFAGOGRAMA.



El paciente no necesita preparacisn previa, y solo se toma una vista. El paciente es acostado sobre la mesa de rayos X en posicisn deczbito prono, elevando el costado izquierdo de manera que quede oblicuo; en esta posicisn se le da a tomar sulfato de bario en un vaso por medio de una pajilla perforada, para que tambiin haya entrada de aire al organismo y se obtenga un doble contraste para mejor visualizacisn de las paredes del essfago.


TRANSITO INTESTINAL.


No requiere preparacisn previa, pero cuando el paciente tiene junto con este un estudio de tubo digestivo superior, se toma iste primero y luego se hace ingerir un vaso adicional de medio de contraste y se procede con el estudio de transito intestinal. Las placas en este caso van seriadas, es decir cada intervalo de media hora a partir de la toma de medio de contraste.


ENEMA BARITADO (COLON).



Ademas de bario se usa el aire como medio de contraste. La preparacisn previa incluye toma de purgante, dieta blanda y enemas de agua tibia para evacuar las heces que se encuentran en el colon. En paciente debe estar en completo ayuno. El bario es introducido por el recto hacia el colon por medio de una canula, la que esta conectada a una bolsa plastica que contiene el material de contraste en polvo. Esto se diluye con agua hasta alcanzar unos 400cc, inflandose a la vez con aire.

Se coloca al paciente sobre la mesa de modo que quede lateral. La canula debe lubricarse antes que el paciente se la introduzca. Una vez dentro, se deja pasar el material de contraste a la vez que el paciente va girando sobre su mismo eje para que el bario se disperse y se llene por completo el colon. Se cierra entonces el paso al lmquido y se toman las placas, cubriendo todo el abdomen.

Si la placas resultan buenas, se evacua el bario y se introduce aire de la misma bolsa, con precaucisn, para darle doble contraste y ver mejor la mucosa. El paciente debe al baqo a evacuar todo y luego tomar la zltima placa.


SERIE CARDIACA.



Para el contraste debe usarse sulfato de bario mezclado con agua. El paciente debe mantener un poco de material de contraste en la boca mientras se coloca en la posicisn correspondiente. Al tomar la placa debe ingerirse la mezcla y respirar profundamente a la vez. Como se examina el tsrax la inspiracisn es muy importante.


ARTROGRAMA.


Se punciona la articulacisn de la rodilla con una aguja de puncisn lumbar, previa asepcia de la regisn a puncionar. Se inyecta 40cc de aire y luego 5cc de medio de contraste. El paciente debe hacer que se expanda el aire y el medio dentro de la articulacisn, haciendo movimientos o caminando algunos pasos. Antes de tomar las placas se hace sostener del pie del paciente un peso, sostenido por una cuerda. El paciente debe acostarse sobre la mesa en deczbito prono quedandole los pies a un extremo de la mesa.

Por otra parte, se acostumbran hacer examenes miscelaneos menores como de craneo, cara, nariz, senos paranasales, maxilar superior, mandmbula y demas radiografma oral; srbita, columna cervical, dorsal, lumbar, sacro y coxis, pelvis, cadera, abdomen, costillas, tsrax pulmonar, hombro, hzmero, antebrazo, mano, dedos de la mano, muqeca, codo, muslo, rodilla, pierna, tobillo, pie, dedos de pie, series sseas, series abdominales. Tambiin cuentan: mastoides, conductos auditivos, agujero sptico, silla turca, serie cardmaca y senos paranasales con tres vistas.

En el mercado se encuentra diversas pelmculas midicas para radiografma, como Fuji., Konica. y Kodak.. Tambiin Kodak. cuenta con una amplia lmnea de procesadores de imagenes, como el Kodak X-Omat. y la impresoras laser Kodak Ektascan.. Los nuevos fabricantes de materiales para radiologma y diagnsstico por imagenes, para ser competitivos ante la exigencia del mercado, trabajan productos con resultados digitales con el objetivo de mejorar la calidad de la imagen y ahorrar material radiolsgico.


LA RADIOTERAPIA



Las radiaciones



No se puede hablar de los Rayos X o de Roentgen sin mencionar la radioterapia, que es otro gran recurso de la medicina. La radioterapia es la utilizacisn de las radiaciones ionizantes con fines terapiuticos.

Estas radiaciones poseen la capacidad de ionizar la materia que atraviesa.
Ceden su energma para desplazar o captar electrones de las srbitas de algunos atomos (efecto fotoelictrico y efecto Compton) o para materializarse en un positrsn y un electrsn en las cercanmas de un nzcleo pesado cargado positivamente; los atomos que han perdido los electrones transforman en iones positivos, mientras que aquellos en se fijan los electrones liberados se convierten en iones negativos. La ionizacisn de atomos que forma parte de moliculas constituyentes de la materia viva es la causa de transformaciones qummicas capaces de determinar modificaciones en el metabolismo y estructura de la cilula. Los efectos finales se manifiestan por degeneracisn y necrobiosis celular, o bien por mutaciones geniticas cuyos efectos seran distintos segzn que la cilula afectada sea somatica o germinal. Las radiaciones ionizantes son de dos tipos: radiaciones electromagniticas y radiaciones corpusculares. Las primeras estan representadas por los rayos X y los rayos gamma, y las segundas por los electrones, protones, neutrones, nzcleos de helio, etc., cuya energma depende de la velocidad del las partmculas.

La energma de una radiacisn ionizante se expresa en electronvolt (eV) y sus mzltiplos: keV y MeV, que corresponden a 1,000 y un millsn de eV respectivamente. El eV es la energma que posee un electrsn acelerado por una diferencia de potencial de 1 volt.

La radioterapia usa radiaciones de energma comprendidas dentro de lmmites muy amplios: desde algunos keV de los tubos radisgenos para rayos blandos, hasta los 50 MeV y mas de los betatrones. Estas amplias posibilidades se deben tanto a la investigacisn de la fmsica nuclear como al desarrollo de la ticnica constructora de aparatos aceleradores de partmculas (ver mas adelante, en Terapeztica con energmas altas, ampliaciones sobre los aceleradores). Entre las fuentes de radiaciones ionizantes, en radioterapia, se utilizan los rayos X (roentgenterapia), los rayos gamma (gammaterapia) y los rayos beta (betaterapia); las radiaciones protsnicas sslo se emplean en experimentos.

Al inicio las radiaciones usadas generalmente eran los rayos X producidos por tubos radisgenos alimentados con tensiones maximas de 250 kV, debido a lo cual actualmente se entiende por roentgenterapia tradicional la que utiliza energma hasta ese valor.

En la actualidad tambiin se usan en radioterapia radiaciones de energma superiores a 1 MeV, que han sido calificadas como energmas altas, denominacisn muy discutible ya que estas radiaciones, si bien alcanzan la energma de varias decenas de MeV, no pueden clasificarse, desde un punto de vista estrictamente fmsico, en el grupo de energmas altas, ya que en fmsica nuclear se utilizan energmas muy superiores, de hasta miles de millones de eV. En el campo de radioterapia se ha intentado utilizar, dentro de ciertos lmmites, radiaciones de energma cada vez mayores para poder irradiar con dosis adecuadas los focos tumorales profundos. En efecto, la penetracisn esta en funcisn de la energma y para energmas comprendidas entre los 1 y 10 MeV la absorcisn es homoginea en los huesos y en los tejidos blandos. Al aumentar la energma de la radiacisn no varma la fuerza del efecto biolsgico, pero en cambio hay una mayor penetracisn y, en ciertas condiciones, una mejor distribucisn de la dosis.

La radioterapia comprende:
_ Roentgenterapia tradicional
_ Radiumterapia o curieterapia
_ La terapiutica con energmas altas
_ La radioisotopoterapia.

Roentgenterapia tradicional



La fuente de radiaciones usada son los tubos de rayos X alimentados con tensiones que generalmente alcanzan un maximo de 250 kV. Los tubos radisgenos que se usan todavma son semejantes a los tubos realizados en 1913 por Coolidge; las partes fundamentalmente estan constituidas por un estuche a un vacmo muy intenso, un catodo representado por un filamento y un anticatodo desde el que se emiten los rayos X. Entre el catodo y el anticatodo se aplica una diferencia de potencial (que califica la radiacisn X) que impulsa los electrones emitidos por el filamento del catodo hacia el anticatodo; iste detiene los electrones produciendo calor y Rayos X. Los problemas que plantea la construccisn de un tubo radisgeno son: lograr un vacmo intenso en la ampolla y proteger y enfriar el tubo y el material de que esta compuesto el anticatodo. Estos problemas han sido bien resueltos por la ticnica moderna, gracias a lo cual se dispone actualmente de tubos de rayos X altamente perfeccionados. Para obtener radiaciones poco penetrantes, usadas para el tratamiento de lesiones cutaneas o mucosas, facilmente accesibles desde el exterior, se utilizan tubos que operan a tensiones muy bajas (40-50 kV) y a distancias focales prsximas: plesioroentgenterapia. Los tubos radisgenos para plesioroentgenterapia son de dos tipos: tubo Chaoul y tubo Philips.

Curieterapia



Utiliza como fuente principal el radio, que emite radiaciones alfa a, beta _ y gamma . No se usa en estado puro, sino en forma de sal, el sulfato, contenido en recipientes especiales de platino en forma de placas, agujas o tubitos. La pared de platino de estos recipientes, cuyo espesor varma desde 0.5mm hasta 1mm, tienen la funcisn de absorber las radiaciones gamma mas blandas, dejando pasar las radiaciones gamma mas duras y homogineas. Las placas estan constituidas por soportes metalicos a los que se ha incorporado el radio cubierto por una lamina de metal. La placas suelen tener una cantidad de radio comprendida entre los 2 y 10 mg por cm2.

El radio es un metal alcalimotirreo que se funde a 7000C y hierve a 1,1400C. Es difmcil encontrarlo en su estado natural, pero es extramdo de algunos minerales como la pecblenda, donde se encuentra en mnfimas proporciones. Su permodo de desintegracisn se eleva a 1,620 aqos. La actividad de una masa de un gramo de radio es casi o igual a la un curie.
La desintegracisn del radio genera el radsn o ‘emanacisn de radio’ [2].

Terapiutica con energmas altas



En la Medicina Nuclear actual, donde se trabaja con generadores para radiaciones de energmas altas, se tienen tres grupos:

- Generadores de rayos X de alto voltaje, que producen radiaciones roentgen de energma hasta de 2 MeV: transformador de resonancia, generador electrostatico de Van de Graaff.

- Aceleradores de partmculas, capaces de producir radiaciones corpusculares o rayos X de 4 a 50 MeV: aceleradores lineales y terminales (betatrones).
La firma Varian. dispone de modelos de aceleradores lineales como el Clinac. 2100C y el Clinac. 600C, con gran maniobrabilidad de uso por su sistema computarizado.

- Unidades de radioisstopos para teleterapia: bomba de Cobalto (Co 60) y bomba de Cesio (Cs 137).

La radioisotopoterapia.



Se utilizan elementos radiactivos artificiales como el Co, el Cs, el Ta, El I, el Sr, el Y el P. El fssforo, el estroncio y el itrio se usan principalmente como emisores beta [6].

Tambiin se usa el Iridio 192, pero tiene la desventaja de poseer una vida de corta duracisn: 74.2 dmas.

Se trata de abandonar el radio en los usos radioterapiuticos por las precauciones severas que exige su aplicacisn. El cobalto 60 y el cesio 137 lo han ido reemplazando porque no son tsxicos [2].


DIAGNOSTICO POR IMAGENES



Resonancia Magnitica Nuclear


Es una ticnica no ionizante ni invasora que ha sido utilizada por qummicos organicos, bioqummicos, y algunos midicos desde la Segunda Guerra Mundial para identificar y analizar moliculas intrincadas de lmquidos o sslidos homogineos, encontrando tambiin aplicaciones en medicina.

Al enfocar el nzcleo de los atomos de un solo elemento (como el hidrsgeno) en un tejido biolsgico por vez, la Resonancia Magnitica Nuclear (RMN) puede distinguir si esos nzcleos se comportan normalmente en respuestas a determinadas fuerzas externas, como el magnetismo.

Algunos investigadores sugieren que estos nzcleos atsmicos pueden ser considerados como las versiones submicroscspicas de los trompos que hacen girar los niqos. Los nzcleos tienden tanto a girar como a tambalearse, como les ocurre a los trompos. Al traducir esto a los estudios clmnicos, el tejido a ser estudiado (cualquiera, desde un dedo hasta el cuerpo entero, dependiendo del tamaqo del equipo) se coloca dentro del diametro de acceso de un electroiman, exponiendo a los nzcleos de los elementos incluidos a un campo magnitico uniforme. Como resultado, la mayorma de los nzcleos se alinean en la direccisn del campo magnitico. Luego, los nzcleos alineados y, girando como los trompos, son sometidos, en una breve explosisn, a un campo magnitico alternante. Esta corriente se genera a la misma frecuencia en la que los nzcleos estan rotando, pero a un angulo de 900 con respecto al primer campo magnitico. Los nzcleos que giran comienzan a ampliar su oscilacisn.

Cuando se corta la honda, la oscilacisn de los nzcleos que rotan se estrecha nuevamente y la energma que los mismos absorbieron se transforma en un pequeqo voltaje elictrico. El voltaje puede ser detectado por una bobina receptora superficial y retransmitido a una computadora para su analisis. Esta seqal indica el comportamiento normal o anormal de los nzcleos en respuesta a las fuerzas magniticas.

La reconstruccisn computarizada presenta la pirdida de densidad y voltaje del nzcleo de un elemento en particular. A causa de la distribucisn de ese elemento en el cuerpo, las imagenes de algunos srganos se parecen en cierta forma a examenes tomograficos computarizados.

A. Everette James, Jr., MD, JD, Jefe del Departamento de Radiologma y Ciencias Radiolsgicas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, menciona que tradicionalmente “hemos considerado a la enfermedad en funcisn de la histologma y patologma, utilizando la anatomma alterada como nuestro parametro mas importante. Pero, como es lsgico, antes del cambio estructural debe haber un cambio funcional que involucra una qummica bastante compleja. Como mmnimo, la RMN nos ofrece los que probablemente sera una oportunidad para evaluar este desorden qummico”.
El iman utilizado puede ser un iman resistente, llamado de esa forma porque la corriente elictrica pasa a travis de una bobina en la que encuentra resistencia (provocando calor), o un iman superconductor cuyas bobinas se enfrman hasta -2960C con helio lmquido y nitrsgeno lmquido. Es mas barato preparar imanes resistentes, pero requieren grandes cantidades de potencia mientras estan en operacisn, se los debe enfriar con agua, y requieren mucho ajustes. Los imanes superconductores cuestan mas inicialmente y necesitan menos potencia al no encontrar resistencia en la conduccisn de electricidad, pero deben ser recargados con nitrsgeno y helio para mantener su estado superfrmo.

En los estudios preclmnicos y clmnicos, la imagen RMN de los nzcleos de hidrsgeno (protones) se popularizs a causa del gran contenido de agua del cuerpo. Sin embargo, muchos otros nzcleos tienen propiedades magniticas, a pesar de que son menos abundantes en tejido biolsgico. En la primera mitad de la dicada de los ochentas se hicieron pruebas que con los espectros del metabolito de fosfato, los cuales, cuando se notaban variaciones, mostraron indicios de enfermedades o estados de tales, como la isquemia. Sin embargo, las enfermedades cardmacas y circulatorias recibirman tambiin gran atencisn por parte de los investigadores.

Otras pruebas hechas en la cabeza (para mayor referencia ver Moore, Med. Phys. 1981; 8:435-458) han mostrado registros de gran calidad, semejante a los de la tomografma computarizada. Puede tambiin determinar con detalle depssitos excesivos de grasa en los vasos sangumneos principales. Se descubris tambiin que la RMN es tan sensible que como el ultrasonido y mas sensible que la centellografma para detectar metastasis de menos de 1.5cm de diametro, y mas sensible que las otras dos modalidades para detectar la cirrosis (Lancet 1981, 1:78-79, 963-966) [7].

Con respecto a los problemas neurolsgicos, la RMN proporciona buena diferenciacisn entre materia blanca y gris en le cerebro. Este diagnsstico potencial puede extenderse a enfermedades desmielinantes como por ejemplo la escleroris mzltiple, problemas nutricionales o tsxicos que implican desmielinacisn, y enfermedades neuronales degenerativas.

Tambiin puede obtener imagenes de huesos y tejidos blandos.

Algunos informes dicen que las imagenes obtenidas con la RMN con protones son muy exactas para determinar la configuracisn, situacisn y volumen de la hipsfisis y pueden detectar microadenomas y hasta tejidos que estan funcionando anormalmente dentro de la glandula.

El mesencifalo, la parte axial del cerebro, el cuarto ventrmculo, el cerebelo y la midula se ven con exactitud y se pueden relacionar rapidamente con la estructuras sseas que los circundan.

La familia de Gyroscan., como el Gyroscan. NT y el Gyroscan. S 15 ACS de Philips. han tenido mucha aceptacisn desde 1993 por maniobrabilidad y demas ventajas ticnicas. Toshiba. ha presentado modelos capaces de depositar imagenes en disco sptico (disco compacto), dando con esto gran capacidad de almacenaje y calidad de recuperacisn. Los equipos de aqos anteriores depositaban las imagenes en cinta de VCR, como el formato VHS, terminando con el tiempo y uso con recuperacisn borrosa de imagenes por el desgaste de la cinta, el polvo y la acumulacisn de sxidos en las cintas magniticas.

Precauciones con la RMN



Es normal que se recomiende no exponerse a mujeres embarazadas o personas con epilepsia, injertos metalicos, o con problemas cardiovasculares, agregando que el cristalino y los testmculos tambiin podrman ser particularmente susceptibles a cualquier efecto adverso. Sin embargo, estas recomendaciones sslo se aplican a voluntarios (la decisisn el caso de los pacientes la toma el midico), y al parecer no existe evidencia de efectos patolsgicos, geniticos, de desarrollo o de comportamiento provocado por la RMN [7].

El Ultrasonido



El ultrasonido es vibracisn ssnica cuya frecuencia se sitza entre los 16 y 100 Kilohertz. La vibracisn ssnica es energma mecanica que necesita un medio material para su propagacisn, la que se realiza como un movimiento ondulatorio en lmnea recta y a una velocidad determinada, que depende de las caractermsticas aczsticas del medio.
La produccisn de sonido puede hacerse por medio de diversos procedimientos:

1- Silbatos y sirenas
2- Generadores magnetofsnicos
3- Generadores piezoelictricos

Los dos primeros mitodos tan solo consiguen la produccisn de ondas de sonido de frecuencia relativamente baja (30~300 KHz). Como en medicina se requiere la utilizacisn de ondas ssnicas de frecuencias mas elevadas (ultrasonido), se emplean los generadores piezoelictricos, como los cristales. Algunos cristales presentan cargas elictricas en la superficie de los mismos cuando se les somete a compresisn o traccisn mecanica ejercida sobre su eje principal. Las sustancias que presentan esta propiedad se denominan ‘piezoelictricas’ (cuarzo, sal de la Rochels, titanato de bario, zirconato de bario). Los cristales de estas sustancias carecen de centro de simetrma y tienen uno o mas ejes de simetrma que son polares, es decir, que son equivalentes a los dos sentidos del mismo.

Un cristal natural de cuarzo tiene la forma de un prisma hexagonal terminado en dos piramides. El eje OO es el eje sptico del cristal. Cuando se coloca una lamina tallada en el cristal perpendicular a uno de sus ejes elictricos entre dos electrodos y se aplica una tensisn elictrica, la lamina sufrira una deformacisn mecanica variando sus dimensiones. Las variaciones que experimenta la lamina son paralelas a las alternancias del campo elictrico. Para la produccisn de ultrasonido se aplica una corriente alterna de alta frecuencia, teniendo el ultrasonido una frecuencia constante y caractermstica para cada lamina o placa piezoelictrica. El factor fmsico mas importante a considerar es el medio, de cuya absorcisn se va a derivar una serie de factores fisiolsgicos que son la base de su indicacisn terapeztica. En ecodiagnsstico interesa mas la deteccisn de las reflexiones (ecos) producidos en virtud de la interseccisn del haz de sonido con el medio, porque tales reflexiones proporcionaran la informacisn diagnsstica deseada.

La onda ultrassnica tiene ciertas caractermsticas que forman la base de su accisn:

Intensidad, que es la energma ssnica que llega a una superficie de 1 cm2 x segundo.

Frecuencia y longitud de onda, que conociendo la frecuencia de un haz de ultrasonido y su velocidad de propagacisn en un medio se puede conocer la longitud de onda aplicada a la fsrmula.

F = Vs/L
donde
F= frecuencia
Vs= velocidad ssnica
L= longitud de onda

La gama de frecuencias mas utilizadas en ecodiagnsstico oscila entre 1 y 10 MHz. Las frecuencias mas elevadas van ligadas a una atenuacisn mas rapida del haz ssnico por absorcisn por el medio, lo que condiciona un alcance limitado a zonas superficiales. Si el diametro del haz es menor, su poder de definicisn es mayor. Por el contrario, a frecuencias mas bajas la atenuacisn es menor, en virtud de su menor absorcisn, permitiendo exploracisn a planos mas profundos. Si el diametro del haz es mayor, su definicisn es menor y se tiene mayor influencia de los fensmenos de dispersisn, refraccisn y difraccisn.

Velocidad de propagacisn del ultrasonido.



Se define como la distancia recorrida por el haz ultrassnico durante la unidad de tiempo. El haz sale del generador con una velocidad de propagacisn dependiente de la densidad del medio donde se inicia la propagacisn. Por ejemplo:

Aire…. 340 mt/seg
Agua…. 1,540 mt/seg
Hueso… 3,000 mt/seg

Interaccisn del haz ultrassnico y el medio



El sistema esquelitico por su gran absorcisn, y el aire con su reflexisn son los mas indicados para la exploracisn con ultrasonido ya que ambos provocan una atenuacisn energitica considerable del ultrasonido hasta el punto de poder llegar a comprometer seriamente la formacisn de la imagen ecografica. Con respecto al medio, la caractermstica fmsica mas importante a considerar es la resistencia que opone al paso del sonido, que se denomina impedancia aczstica, que es caractermstica y constante para cada medio. El grado de impedancia entre dos medios es la causa de que a nivel de la superficie limitante de ambos (interfase) se produzcan las reflexiones de ecos, que una vez detectados y registrados van a proporcionar informacisn sobre los medios atravesados por el haz ultrassnico.

Cuando un haz de ultrasonido se dirige al interior del organismo ocurre lo siguiente: atraviesa la piel, lo que se facilita interponiendo entre el transductor y ista una sustancia transmisora, como aceite mineral. Una vez dentro, en cada interfase se va a originar una reflexisn del haz, cuya importancia dependera del grado de impedancia aczstica que existe entre los medios separados por esa interfase. Las sucesivas reflexiones le iran restando energma, la cual tambiin se pierde por la absorcisn de ondas por cada medio atravesado.

Sistemas de deteccisn y analisis de la informacisn diagnsstica



El equipo de ultrasonido consta de dos elementos principales:
- el transductor
- el sistema analizador-amplificador

El transductor. Es el elemento explorador del ecsgrafo y contiene un generador piezoelictrico laminar variable para frecuencias de 2.25 a 10 MHz y su funcisn incluye la produccisn de ondas ultrassnicas y la recoleccisn de ecos (reflexiones). Segzn el fensmeno inverso de la piezoelectricidad, si al transductor se le hace llegar una corriente alterna de alta frecuencia cuyo nzmero de alternancias coincida con la frecuencia de resonancia del generador, esto producira ultrasonido de una frecuencia constante y caractermstica para cada uno de ellos. La emisisn de ultrasonido se realiza en forma discontinua intermitente y de este modo los intervalos de emisisn del ultrasonido; el generador puede recibir los ecos provenientes de las estructuras atravesadas

Sistema Analizador-Amplificador. Tiene tres funciones


1-Producir corriente alterna de alta frecuencia que transmitida al transductor produzca ultrasonido.
2-Recibir la corriente elictrica en que el generador a convertido los ecos que le llegan, y amplificarla.
3- Representar las seqales elictricas en un osciloscopio.

La imagen ecografica es la representacisn grafica obtenida en el sistema de registro del ecsgrafo y de cuyo analisis podremos obtener los datos diagnssticos en la exploracisn del enfermo con ultrasonido. El tipo de imagen obtenido depende del sistema ticnico empleado.

Ticnica exploratoria.



Hay varios tipos de exploracisn, entre los que se cuentan el transversal, longitudinal, oblicuo y coronal. Hay tambiin diferentes tipos de rastreo, que incluyen simple, sectorial o en abanico, y el rastreo compuesto o combinado. [8]

Estudios en el Instituto Salvadoreqo del Seguro Social muestran que la ultrasonografma es ztil para estudios en casos de nosologmas abdominales como litiasis biliar, patologmas renales, mal formaciones conginitas, neoplasias, etc. [10] (En Historia de la Radiologma en El Salvador se menciona sobre la ultrasonografma en el pams).

Tecnologma de los aqos noventas como los aparatos XP Xcelerator., de Acuson, disponen de capacidad para aplicaciones abdominales, obstitricas y ginecolsgicas, de endocavidad, vasculares y cardmacas, etc; la presentacisn se hace a escalas de grises y en el sistema conocido como Doppler y el Doppler a color.

En el estudio de algunas patologmas se prefiere el ultrasonido porque tiene ventajas como como rapidez, economma relativa, capacidad de producir imagen a tiempo real y en cualquier plano sin revisisn de formato. La rapidez permite tambiin estudios intervencionistas. En la mayorma de pamses es el mitodo indicado para el analisis de la pelvis femenina. Supera a la tomografma en sujetos astimios [10].

Entre las desventajas se tienen: dificultad de manejo de algunos equipos o modelos, menor resolucisn espacial y poder de resolucisn si se compara con la tomografma computarizada y la resonancia magnitica, y dificultades eventuales con la disposicisn de medios de contraste adecuados en el mercado. Se seqala ademas que por la baja impedancia aczstica de areas con grandes volumenes de gases como los pulmones y la columna vertebral, hay dificultades de exploracisn [10].

En ultrasonido, Philips. tambiin cuenta con aparatos semejantes. Siemens. dispone del SONOLINE Versa., tambiin con capacidad de ampliacisn Doppler y Doppler a color. Hewlett Packard. dispone de equipo para ultrasonido cardmaco y otros diagnssticos como monitoreo obstitrico, neonatal y de gases anestisicos, cateterismo, electrocardiografma y diagnsstico cardmaco.
El SONOS. 100CF de HP., por ejemplo, tiene Doppler PW/CW.

El SONOLAYER-a. conocido como SSA-270A de Toshiba., el Performa. y la familia de los Aloka. SSD-680, SSD-1200 y SSD- 2000 al igual que otros fabricantes, tambiin disponen de imagenes a escalas de grises y por sistemas Doppler, con aplicaciones en monitoreo del flujo sangumneo, para biopsias y operaciones e imaginologma 3-D en aplicaciones cardmacas, neonatales, etc. En El Salvador esta muy difundida la ultrasonografma debido a su precio y la facilidad de uso.

Esta generacisn brinda lo zltimo en cartografma lineal, convexa, de sector, Doppler, anular y coloreada. Incluye exploracisn por ultrasonido ‘a tiempo real’. Para el uso en ultrasonido, en el mercado se encuentran varios accesorios, como la gelatina Aquasonic. Clear y sistemas afines como el ultrasonido terapiutico (radioterapia) Sonicator. 715 y 716.

Precauciones en el uso del ultrasonido


En la dicada de los ochentas se iniciaron en Estados Unidos pruebas para determinar la influencia de la ultrasonografma sobre los fetos. En el corto plazo no se comprobaron consecuencias positivas ni negativas (Dr. Edward A. Lyons del departamento de diagnsstico por ultrasonido de la Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canada). Habrma que esperar los resultados a largo plazo.

De todas maneras se puede partir de que el ultrasonido no provoca ninguna malformacisn ni tumores malignos, pero el embarazo no es una de sus indicaciones, por lo que no deberma usarse como un procedimiento de rutina.
La Dra. Doreen Liebeskind, radisloga del Colegio de Medicina de medicina Albert Einstein, Nueva York, opina que habrma posibilidad de lesiones sutiles porque consta que el ultrasonido puede originar modificaciones geniticas en cultivos de cilulas. Podrman presentarse alteraciones de los reflejos, del cociente de inteligencia, de la capacidad de concentracisn, u otras perturbaciones psicolsgicas, psiquiatricas o neurolsgicas.

Puesto que la naturaleza asegura la mayorma de funciones fisiolsgicas por mzltiples vmas, es posible que lesiones mmnimas ninguna consecuencia perceptible. En Estados Unidos existe mucho excepticismo respecto a la practica alemana de sonografiar rutinariamente dos veces cada embarazo.


Tomografma computarizada (TC)


Tuvo sus inicios en 1972-75, trayendo la novedad en la forma de grabar las imagenes. Un haz de rayos X es dirigido al paciente; el atenuante remanente de radiacisn es medido por un detector, que a su vez lo transmite a una computadora. Esta reconstruye la imagen en base a mzltiples ecuaciones matematicas (algoritmos).

La imagen obtenida es distinta a la de rayos X convencional (radiografma). Los rayos X forman una imagen directamente en el detector de radiacisn (pelmcula). Con la tomografma computarizada





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